农村社区肝源性糖尿病82例临床诊治分析

李玉龙，周建芳

肝脏是糖代谢的重要器官，慢性肝脏损伤往往影响正常糖代谢，甚至出现糖耐量减退或糖尿病，肝源性糖尿病是由于肝脏微循环障碍和肝脏实质性损害引起糖代谢异常所产生的糖尿病，临床表现以高血糖及葡萄糖耐量减低为特征，其发生机制、临床表现及治疗均不同于原发性糖尿病。本文回顾性分析2010年1月至2017年12月宁波市奉化区人民医院收治的82例肝源性糖尿病患者，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集 444例慢性乙型肝炎患者，合并有肝源性糖尿病82例，82例中男49例，女33例；年龄30～63岁，平均（48±8）岁；肝病病程3～10年；有嗜好酒者32例；慢性肝炎轻度18例，中度26例，重度14例，肝炎后肝硬化24例。临床表现：有慢性肝病的一般表现，如食欲不振、乏力及尿黄等，10例患者有较明显的糖尿病症状，如多饮、多尿及消瘦等，但多数无明显食欲亢进（可能与肝病有关），治疗前空腹血糖为7.80～25.84 mmol/L。病毒性肝炎诊断标准按中华医学会2005年慢性乙型肝炎（乙肝）防治指南制定标准[1]。肝源性糖尿病诊断标准：（1）糖尿病发病前有肝病史；（2）无糖尿病既往史和家族史；（3）有明确肝功能损害及肝功能障碍临床表现、生化检查或组织学证据；（4）符合WHO制定的糖尿病诊断标准[2]；（5）血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性。排除利尿剂、糖皮质激素、降压药及避孕药等药物引起的糖代谢紊乱[2]。

1.2 实验室检查与辅助检查 患者入院后常规检查空腹及餐后2 h血糖，分为轻、中、重度血糖升高。轻度：空腹血糖7．8～11.1 mmol/L，中度：11.1～13.9 mmol/L，重度：＞13.9 mmol/L。肝功能检查包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素（TB）、白蛋白、球蛋白及凝血功能，并作肿瘤系列、乙肝三系、肝炎系列、抗核抗体、免疫系列和HBV-DNA检测。全部病例均行B超及CT或MR等影像学检查。

1.3 治疗方法 入院后根据病情予以保肝、退黄疸、营养支持及对症治疗，同时给予补液，以 0.9%氯化钠注射液为主，或葡萄糖中加入相应单位胰岛素（每3～4 g葡萄糖加1 U胰岛素），在此基础上血糖轻、中度升高者予以糖尿病饮食控制，口服阿卡波糖片50～100 mg/次，3次/d，观察血糖和尿糖变化情况，如口服降糖药血糖控制不佳，使用胰岛素治疗；血糖重度升高者除控制饮食外及时给予胰岛素治疗，乙肝活动患者给予核苷类药物抗病毒治疗，有嗜好酒者给予戒酒处理。

1.4 结果 82例肝源性糖尿病患者中空腹血糖轻、中度升高者59例，重度升高者23例。肝功能均有不同程度的异常。16例慢性乙肝肝源性糖尿病患者治疗后，随着肝功能的好转，12例血糖恢复正常，余4例加用胰岛素治疗，血糖控制理想（空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L）；64例乙肝后肝硬化肝源性糖尿病患者中，8例经饮食控制后血糖控制理想，15例加用胰岛素后血糖控制理想，41例加用胰岛素后血糖控制较好；其他2例失访。

2 讨论

肝源性糖尿病发病机理未明，目前认为与胰岛素受体的基因突变关系密切，突变的结果导致细胞表面胰岛素受体数目减少及功能缺陷，一方面使之与胰岛素亲和力下降，另一方面使受体的酪氨酸激酶活性降低，直接干扰胰岛素在体内的作用[3]。另外，还与下列因素有密切关系：（1）慢性肝病时胰岛素的分泌与代谢异常；（2）患肝病时参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低，肝糖原合成降低，肝摄取和氧化糖的能力下降，调节糖代谢功能减退；（3）肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可直接损害胰岛 细胞[4]；（4）营养缺乏可使胰岛 细胞变性，高糖饮食和静脉输注大量葡萄糖也能刺激胰岛 细胞，使之衰竭；（5）目前已认识到乙肝病毒的泛嗜性，它不仅侵犯肝脏，而且在许多肝外组织如胰腺、肾脏、白细胞等均有广泛表达。有研究显示，在18例乙肝患者的胰腺组织中检测到HBV抗原与肝内HBV抗原量呈平行关系[5]，但目前尚无证据证明乙肝病毒能对胰腺造成损害。

本文结果显示，16例慢性乙肝肝源性糖尿病患者经治疗后，随着肝功能的好转，12例血糖恢复正常，余4例加用胰岛素治疗，血糖控制理想；64例乙肝后肝硬化肝源性糖尿病患者中，8例经饮食控制后血糖控制理想，15例加用胰岛素后血糖控制理想，41例加用胰岛素后血糖控制较好。笔者认为对于肝源性糖尿病的治疗，首先要早期积极治疗原发病，改善肝功能，由于肝脏对糖代谢具有重要影响，故肝源性糖尿病的治疗应把肝病的治疗放在首位，减轻肝细胞损伤，避免肝硬化形成是减少肝源性糖尿病发生的根本措施。如慢性活动性肝炎给予核苷类药物抗病毒治疗，有嗜好酒者给予戒酒处理。其次，临床上对慢性肝炎患者，应常规检测空腹血糖、餐后2 h血糖、胰岛素水平及胰岛素抵抗指数，及时发现糖耐量异常及肝源性糖尿病患者。由于磺脲类制剂降糖药对肝脏有损伤，故肝源性糖尿病患者原则上禁用磺脲类制剂，口服药宜选用对肝功能影响小的-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖，该药是复杂的低聚糖，其结构类似寡糖，这种非寡糖的“假寡糖”可在小肠上部细胞刷状缘处和寡糖竞争而与 -葡萄糖苷酶可逆地结合，抑制各种 -葡萄糖苷酶如麦芽糖酶、异麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成寡糖如麦芽糖、麦芽三糖及糊精，进而分解成葡萄糖的速度减慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢；因此，造成肠道葡萄糖的吸收减缓，从而缓解餐后高血糖，达到降低血糖的作用[6]。胰岛素具有降血糖、促进肝糖原合成的作用，当饮食控制及适量应用降糖药物控制血糖不理想时，应尽早应用胰岛素治疗。

综上所述，肝源性糖尿病的治疗重点是积极治疗原发病，如抗病毒及戒酒等治疗，以改善肝功能，必要时需降糖治疗。肝功能损害程度不严重，血糖轻、中度升高者，经控制饮食及护肝、支持及抗病毒等综合治疗后，血糖可得到良好控制。同时肝源性糖尿病多为隐性发病，显性发病较少，临床症状较轻。因此，临床工作中要提高警惕，对肝病患者应常规检测血糖及尿糖，以便及早发现和及早治疗。

[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,19(6)：56-62.

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