肝癌多学科协作组在本科生临床见习阶段的教学作用及问题

李 智， 孙 鼎， 沈 健， 秦 磊， 朱晓黎， 倪才方

多学科协作组（multi-disciplinary team，MDT）是近年来兴起的医学新模式，强调以患者为中心、以疗效为目的、以循证医学为依据，在肝癌诊疗领域显现出明显优势［1］。以病例为基础的学习（casebased learning，CBL）是近年来国内外推崇的医学教育新模式。两者在内容与形式上有契合之处，我们组织本科见习生早期参与肝癌MDT，取得了良好的教学作用。

1 我院肝癌MDT的组织与实施情况

我院自2015年10月开始实施肝癌MDT会诊，采取“邦联制”模式［1］，由医务处统一组织。每次肝癌MDT会诊，普外科、介入科、肿瘤科、感染科、影像科、病理科各出1名主任医师或副主任医师，组成专家组。会诊对象为临床各科室推荐的肝癌疑难病例，或门诊吸引的自主就诊患者。

肝癌MDT的实施不仅为患者提供了优质的医疗服务，同时也发挥了积极的教学作用。自2016年1月起，我们吸纳本科见习同学参与。采取自主报名，择优录取的方法，每次吸纳3～8名大学四年级见习同学，参与病史采集、发言记录、多媒体播放等工作，并在会诊后设置了教学环节，取得了良好的效果。两年来，共在肝癌MDT门诊开展教学65次，吸纳见习同学142人次。学生们对这种教学模式评价良好，积极参与，主动提问，表现出浓厚的兴趣。

2 肝癌MDT与CBL教学模式的契合

CBL教学模式是19世纪70年代，在以问题为中心（problem-based learning，PBL）教学法基础上发展而来的［2］。CBL教学模式的核心理念是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主题，以教员为主导”，在病案选择上，强调“选取典型常见病”的原则。CBL教学模式可激发医学生的主动学习和综合应用能力，是目前医学教育改革的方向之一。在我国，肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，其病情的复杂性、治疗的多样性以及MDT组织形式本身都与CBL教学模式高度契合。

我国肝癌患病率仍处于高位，这与CBL教学模式“选取常见病做教案”的原则相契合。众所周知，在全球范围，肝癌的发病率呈上升趋，已超过62.6万例/年，居于恶性肿瘤的第5位，死亡接近60万例/年，居肿瘤相关死亡的第3位［3］。而我国是肝癌的重灾区，肝癌患者约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第2［4］。在我国，肝癌最主要的致病因素是乙型肝炎病毒（HBV）感染。尽管自1990年实施儿童乙型肝炎疫苗计划接种以来，我国居民HBsAg携带率已显著下降，但随着生活习惯的改变，嗜酒、肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等新的致病因素显著增多。因此，我国肝癌患病率降低的拐点还远未到来。2016年资料显示，我国肝癌患病率为26.39/10万，其中男性为38.32/10万，女性为13.85/10万［4］。如此高的患病率，使肝癌成为临床上最常见的疾病之一。无论学生毕业后从事介入科、普外科、感染科、消化科、影像科、病理科工作，或者其他医疗相关工作，都有可能接触到肝癌。与传统的 “填鸭式”教学不同，CBL教学模式更强调“授之于渔”。这就需要选取常见病做教案，以点带面，使学生能举一反三、触类旁通。因此，作为常见病的肝癌是CBL教学的良好素材。

我国肝癌常由肝炎、肝硬化等基础疾病发展而来，病情复杂，治疗多样，这与CBL教学模式“以问题为基础”的原则相契合。在我国，90%肝癌是在乙型肝炎、肝硬化基础上发展而来的，通常“一身三病”。症状上，既可能有乏力、纳差、腹泻等肝硬化表现，也可能有呕血、黑便、腹胀等门静脉高压表现，还可能有右上腹疼痛、消瘦、低热等肝癌表现。体征上，既可能有肝掌、黄疸、蜘蛛痣等肝硬化表现，也可能有腹壁静脉曲张、水母头、移动性浊音等门静脉高压表现，还可能有肝肿大、肝区压痛等肝癌表现。病理上，既涉及侧支血管开放、腹水产生等病理生理知识，也涉及假小叶形成、肝纤维化、肿瘤细胞异性等病理解剖知识。诊断上，既涉及肝肾功能、甲胎蛋白、异常凝血酶原等实验诊断指标，又涉及CT、磁共振、超声等影像学知识。另外，还可能合并肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等全身其多系统疾患。而在治疗上，既涉及保肝、利尿、降低内脏血流量等内科治疗，也涉及肝移植、肝切除、肝动脉栓塞、消融等局部治疗手段，还涉及靶向治疗、免疫治疗、中医中药等全身整体性治疗手段。组织多学科专家，就一个肝癌病例进行充分深入的讨论的MDT门诊，一方面，包罗万象，便于凝练出面向本科生的医学问题，另一方面，整体性强，便于培养学生全面、缜密、发散、连贯的临床思维品质。因此，包罗万象、以点带面的肝癌MDT门诊是CBL教学的良好形式。

3 真实病例是激发主动性学习的源泉

医学人才的培养是多阶段的复杂过程。尽管我国医学教育中，多种学制长期并存，既有相对较短的“欧洲模式”，也有相对较长的“北美模式”［5］。 但整体上，医学教育可分为3个阶段：学习基础与临床知识的院校教育阶段、学习临床技能与实践的见习实习阶段、边工作边学习的住院医师培训阶段。其中，见习实习阶段是纯粹理论学习向临床医师过渡的桥梁，是培养实践技能和临床思维的关键环节。

在这个关键环节，我们可以利用学生对真实病例兴趣高的特点，顺势而为，激发其主动性。回顾大学教育历程，入学伊始，我们开设了高等数学、医用物理、医用化学等短暂的通识教育。然后，进行了生理、生化、免疫、病理等基础医学教育。最后才开设了内、外、妇、儿、诊断等临床课程。在长达3～4年的时间内，学生们通常会抱怨所学的内容与“健康所系，性命相托”的初心不符。组织他们参与肝癌MDT门诊，从问诊开始，与老师一起面对患者，全面了解一个真实病例的发生、发展、演变、治疗、转轨，大有裨益。实际工作中，我们发现，参加过肝癌MDT的学生求知欲高涨，向带教老师提出有一定深度的问题。可见，参加肝癌MDT门诊，参与疑难病例诊疗，可以激发见习同学的学习主动性。

在见习这个阶段，充分调动学生的主观能动性。这将在以后的医学教育环节中发挥重要作用。通过MDT教学我们看到见习实习结束后，学生们面临着考研的现实问题。通过肝癌MDT的感性认识，有利于搞清楚兴趣所在，可以在外科、介入、影像、感染、病理等专业中做比较，选择最适合自己的专业。毋庸讳言，我国住院医师规范化培训还处于起步阶段，存在轮转不及时、带教不规范等问题。当前医疗环境下，带教老师必须采取医疗优先、兼顾教学的原则，往往将更多的机会交给基础扎实、主动性强、信得过的住院医师。见习阶段培养的主动学习能力，将使他们在医学求学道路上走得更快更好。

4 多科讨论是培养批判性思维的重要方法

批判性思维是临床决策的关键，而医学教育是习得批判性思维的重要环节。2001年，国际医学教育委员会（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的全球医学教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medial Education，GMER）指出，医学生毕业时应“在职业活动中表现出有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度”。2008年，我国颁布《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》也明确指出，“具有科学态度、创新和分析批判精神”是本科医学毕业生应当具备的基本要求之一。然而，在知识与信息极大丰富的今天，大学生批判性思维缺乏的软肋并没有得到改善［6］。长期接受“填鸭”式教育，习惯于迷信老师，被动的接受知识，是其中一个重要原因。

我院肝癌MDT不隶属于任何科室，来自于相关科室的高级职称专家，彼此平等，无上下级关系。这种组织形式，在制度上提供了自由讨论的环境。而肝癌病情的复杂性和治疗手段的多样性［7］，又使争论成为常态。尽管精细分期指导的规范化治疗已经成为共识，但肝移植、肝切除、局部消融［8］、肝动脉化疗栓塞、分子靶向治疗等常用技术，在适应证上存在交叉重叠［7］。这些技术掌握在不同科室医师手中。受知识面的限制和经济利益的影响，临床医师习惯以一己之长决定患者的治疗方案［1］。因此，肝癌MDT门诊中，大家各抒己见，有时讨论相当激烈。而讨论的结果是回归到“以患者为中心、以疗效为目的、以循证医学为依据”的本心上来［1］。

让本科见习同学参与肝癌MDT门诊，观摩老师们的自由讨论，对培养他们的批判性思维是大有帮助的。与被动、全面地接受课堂知识的“海绵式”学习不同，在肝癌MDT获取知识的方式更接近于目前提倡的“淘金式”学习［9］。学生们经历主动思考、比较鉴别、质疑求证的过程，最终形成自己的知识体系。这个经历正是习得批判性思维的过程。因此，多科讨论是培养批判性思维的重要方法。

5 教学秘书的作用及体会

尽管肝癌MDT与CBL教学高度契合，但诊疗过程并不等同于教学过程。为了提高学生的参与感，更好地发挥教学作用，教学秘书必须做充分翔实的工作。实践中，我们有以下体会。

首先，不能忽视以授课为基础的教学（lecturebased learning，LBL）［10］。 CBL 取消了系统讲授，这不利于学生掌握完整的医学理论，而一切学习都是从识记开始的。因此，我们面向见习实习生，以及规培同学，定期开展小讲座，从不同侧面讲授肝癌相关知识。同时，对见习生进行简单筛查，选取基础知识扎实的学生参加肝癌MDT，这也符合因材施教的原则。其次，重视MDT会诊后的教学总结。患者及专家组离开后，把见习同学留下来继续讨论。针对接诊患者的特点，凝练出三五个医学问题，引导同学们自由讨论。在这个过程中，教师不再是威严的说教者，而要有亲和力，充分发挥学生的主观能动性，引导他们发散思维，达到类似“头脑风暴”的效果。这弥补了学生参与感不强的缺点，符合CBL“以学生为主题，以教员为主导”的原则。最后，加强学习。教学秘书本人应该具备广博的人文知识，坚实的专业基础，丰富的临床经验。唯有如此，才能正确回答学生的提问，真正发挥“答疑”的作用。由于讨论的案例都是真实病例，教师难免会遇到解释不清的问题，这时不要敷衍，而要实事求是的告诉他们“我也不知道”，并积极寻求答案。对于学生新奇的想法，不要做无依据的粗暴否定，而要充分鼓励他们的创新热情。

总之，肝癌MDT在内容与形式上与CBL教学高度契合，组织本科见习生参与肝癌MDT可以激发其学习主动性，培养其批判性思维，达到良好的教学效果。