三维路图引导经颈静脉肝内门体分流术1例

余佳泽， 罗薛峰， 李 肖

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过建立肝内门体分流道降低门静脉压力，已广泛应用于门脉高压并发症［1］。CO2造影辅助TIPS术中门静脉定位、穿刺已获得广泛认可，但无法提供三维实时引导，在部分困难病例中价值有限［2］。我们采用三维路图技术引导TIPS穿刺，报道如下。

临床资料

患者女，36岁。因腹胀1年余，加重4个月就诊。2015年12月患者无明显诱因出现腹胀，无恶心、呕吐、腹痛、黄疸等症状，2016年9月患者感腹胀加重，入院超声提示：肝静脉回流异常，肝后段下腔静脉闭塞；肝硬化；腹腔积液，期间长期服用中药治疗，症状未见明显缓解。实验室检查：血红蛋白77 g/L，血小板 139×109/L；总胆红素 22.1 μmol/L，白蛋白 33.7 g/L，丙氨酸转氨酶 15 IU/L，天冬氨酸转氨酶18 IU/L，碱性磷酸酶 138 IU/L；凝血酶原时间 11.8 s；Child-Pugh分级B级。上腹部CTA提示：下腔静脉闭塞，伴广泛侧支循环开放；肝硬化，脾大，侧支循环开放，腹腔大量积液（图1）。胃镜提示食管静脉曲张（轻度），胃窦、胃体黏膜粗糙。该患者诊断为：布加综合征（混合型），肝后性肝硬化失代偿期，食管静脉曲张，腹腔积液。考虑患者下腔静脉及肝静脉分支广泛闭塞，肝脏静脉回流障碍，遂决定拟行下腔静脉、肝静脉血管成形术，若无法开通静脉则行TIPS。

图1 术前腹部增强CT

患者仰卧位，全身麻醉下心电监护，取右侧股静脉、颈内静脉及股动脉为穿刺点，常规消毒铺巾，成功穿刺股静脉后行髂总静脉造影显示下腔静脉未见显影，侧支循环开放，腰升静脉明显增粗、迂曲。遂决定改行TIPS术：穿刺股动脉插管至脾动脉，采用小剂量（对比剂注射速率4 mL/s，总量16 mL）行间接门静脉造影获取门静脉显影延迟时间。人工勾画门静脉主干及其一级分支获取门静脉重建图像，随后切换成实时三维路径图模式（图2）。穿刺颈内静脉并测量右心房压力为12 mmHg，（1 mmH＝0.133 kPa）将 RUPS-100 套件插管至肝后段下腔静脉残端，正侧位旋转C臂在透视三维路径下确定穿刺方向，首次穿刺后发现下腔静脉残端与门静脉垂直距离超过RUPS-100套件穿刺最大长度，再次旋转C臂确认穿刺针方向，在实时三维路图下将RUPS-100穿刺套件向门脉重建图像推进，经手推对比剂“冒烟”确认成功穿刺门静脉。引入5 F标记导管造影显示门静脉与重建血管图像重叠良好（图3），测量门静脉压力为38 mmHg。经8 mm×60 mm球囊导管扩张肝内分流道后分别植入2枚8 mm×60 mm覆膜支架（Fluency；C.R.Bard，Murray Hill，NJ），复查造影示支架充盈良好（图4）。复测门静脉压力为35mmHg，右心房压力为13mmHg。术后前3天给予低分子肝素并开始服用华法林抗凝。术后3个月腹部超声示支架内血流通畅，腹腔少-中量积液。

图2 正侧位三维路径图

图3 门静脉造影

图4 支架植入后DSA造影

讨论

TIPS已广泛应用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展［1］。然而，肝内门静脉分支穿刺仍是该技术难度最高、风险最大及耗时最长的操作步骤。尽管多种影像辅助穿刺方法，包括经皮经肝门静脉造影、间接门静脉造影、肝静脉楔入法CO2造影，以及腔内超声等，一定程度上降低了肝内分流道建立的难度，但均不同程度地增加了操作的复杂性及放射暴露的剂量［2-3］。

三维路图是基于DSA三维图像的一种引导功能。该技术通过对靶血管进行重建，形成三维血管图像后，随着对三维图像的旋转，C臂支架自动跟踪调整为指定投射方向的角度，使透视图像与三维图像重合，从而可以最大程度显示血管的立体分布［4-8］。在本例中尝试使用该技术引导下肝内门脉分支穿刺，尽管该患者下腔静脉残端与门静脉垂直距离长于RUPS-100最大穿刺长度，在术中三维路图辅助定位门静脉方向下，仍一次穿刺即成功建立分流道。术后患者未发生任何手术相关并发症。术后3个月患者复查超声提示支架内血流通畅。

该技术相关介入操作与间接门静脉造影相同，其不同之处在于依赖Xper CT容积扫描及3D后处理工作站进行门静脉重建，并通过与透视图像结合从而提供实时引导。因此，理论上三维路径图是相对安全、可行的。对比其它引导方法，其优势包括：介入技术相对简单、不需要其它昂贵器材、提供实时、多角度、最大范围的引导。对于缺乏经验的初学者和血管解剖复杂、血管条件差的患者，该技术能够直接显示肝静脉与门静脉空间解剖位置，辅助术者进行精准、安全的穿刺，从而提高穿刺成功率，减少穿刺相关并发症，降低术者及病人辐射剂量。