CT多平面重建技术在恶性结肠梗阻支架置入术前评估中的应用

刘 培， 杨育伟， 梁雯雯， 黄丙仓， 朱庆云， 乔德林

随着老龄人群基数的增大，结肠癌发病率、病死率显著上升，结肠肿瘤性肠梗阻的发生率随之增高［1］。结肠肿瘤性肠梗阻具有起病急、发展快、病情重等特点，且患者往往因长期肿瘤消耗，身体营养和机能降低，发病后极易诱发休克及腹膜炎等危象，因此，早期诊断对肠梗阻治疗有重要意义［2］。目前，结肠自膨胀金属支架（SEMS）已广泛用于结肠恶性梗阻的治疗，既可用于术前结肠减压以行择期手术，又可用于晚期患者的姑息治疗。据报道，CT多平面重建技术（MPR）在判断肠梗阻位置、鉴定肠梗阻原因方面有更高的准确性，尤其对结肠肿瘤性肠梗阻的病因判断有优势［3］。该技术对判断恶性肿瘤的部位、形态、大小、扭曲度、病灶侵及范围、淋巴结转移、远处转移等多方面的评估优势越加明显，已成为结肠癌术前评估的首选检查。本研究对明确诊断结肠肿瘤性肠梗阻并支架置入成功治疗的50例患者术前影像学检查情况进行分析，以明确腹部CT检查对诊断肿瘤性肠梗阻并指导支架置入的临床价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

前瞻性纳入2013年1月—2015年12月在我院住院的结肠癌并梗阻患者50例。为了缓解梗阻症状，需进行支架置入，所有患者术前行MSCT全腹扫描，部分增强扫描。全组50例中，男30例，女20例，年龄27～90岁（平均71岁）。均合并肠梗阻。

1.2 方法

采用Philips Brilliance 64排螺旋CT检查，并在后处理机器进行MPR。所有患者检查前1 d进流质饮食，扫描时平卧，扫描起自膈顶上方，下界止于会阴部下方，间隔层厚5～10 mm，120～140 kV，100～150 mA，病灶区薄扫。增强患者采用非离子型对比剂300 mg I/mL，100 mL静脉团注，20 s左右扫动脉期，40～50 s扫门脉期。对原始数据行层厚1～2 mm的重建，然后在工作站上进行MPR，结合电影回放方式分析图像。观察内容包括：①肿瘤部位和大小；②肿瘤侵犯范围；③有无肿大、强化淋巴结；④淋巴结数目和大小；⑤有无邻近器官及远处转移灶；⑥病灶的扭曲度等。根据影像学表现，以结肠癌CT-TNM分期标准［5］进行术前分期，以指导结肠支架置入的可行性。

2 结果

本研究对50例结肠癌并梗阻患者指导支架置入术前的CTMPR影像进行分析，评价其在结肠癌并梗阻支架置入术前中的指导价值。本组病例CT MPR诊断有4例病变在升结肠，3例在结肠肝曲，4例在横结肠，2例在结肠脾曲，10例在降结肠，21例在乙状结肠，6例在直肠，弯曲度在86°～157°扩张度＞50%者43例，＜50%者7例，在支架置入术中证实CT MPR技术诊断定位和弯曲度98%准确，而且CT检查用时较短，一般在数分钟内就可以完成。本组病例中有1例进行MR检查，检查时间较长，患者配合欠佳，图像显示不满意。在50例病例中，病变狭窄长度大于8 cm 4例，病变狭窄长度在6～8 cm 5例，4～6 cm 17 例，小于 4 cm 24 例，支架置入术中测量与CT MPR长度测量误差在±1 cm以内。另外CT MPR技术还观察远处转移情况，50例病例中，其中有15例发生肝脏转移，1例发生肺转移，2例发生网膜转移，1例发生盆腔种植转移，有21例周围发生不同程度的淋巴结转移，有23例存在不同程度的腹腔或盆腔积液。本组50例患者均成功置入支架，并在24 h内基本解除梗阻，成功率100%。其中3例患者有2次支架置入术。

50例支架置入术后的患者中19例顺利外科手术切除病灶，手术切除率为38%，术后恢复良好，患者生活得到了很大的改善。31例患者未手术切除，其中有2例胃癌转移患者，1例直肠癌复发病灶，2例患者在6个月内死亡。死亡原因可能为患者年龄比较大，身体机能比较差，1例患者84岁，发生肝转移和周围淋巴结转移，伴有大量腹水，1例患者89岁，大量腹水。

3 讨论

3.1 CT MPR技术可以提前了解病灶的部位及长度和梗阻程度，以决定灌肠对比剂的剂量，避免加重梗阻症状

图1 CT MPR获取信息

支架置入术前首先了解患者病变部位及大小，选择合适的内支架，这时候灌肠剂量的多少就需要提前了解病灶的部位和梗阻程度，病灶在各个部位，灌肠剂量不等。采用CT MPR技术，可以360°旋转查看病灶本身长度和近段肠管的梗阻扩张度。本组病例均采用CT横断扫描评估和CT MPR评估病灶的长度及近段肠管的扩张程度，对比手术时数据，准确度分别为87%和96%，可见CT MPR技术的准确度更高，观察得更全面。对于高位结肠梗阻，如横结肠狭窄或完全性结肠梗阻，那只能注入少量对比剂，15～20 mL，对于低位结肠梗阻，可以注入稍多量对比剂，20～30 mL，对结肠狭窄明显的患者，可考虑使用球囊导管预扩张或调整支架的位置。最后支架置入后，还需要造影了解内支架置入情况，证实肿瘤狭窄段内支架的扩张，避免肠穿孔可能。

3.2 CT MPR技术可以了解病灶周围情况，判断病灶是否可以根治性切除，以选择支架的长度

CT MPR图像上可以完整显示肿块大小，分叶，浆膜面及邻近肠壁情况，周围有或无淋巴结转移，有无远处转移，从而判断该患者是否可以根治性切除。相关研究显示，左半结肠癌伴梗阻患者结肠内容物及肠黏膜需氧、厌氧菌量均明显升高，结肠吻合口受到细菌的影响，难以愈合［4-6］。因此，必须先缓解梗阻症状后再行手术治疗［7-8］。本组病例中37例在左半结肠，占本组病例74%。而肠道内放置金属支架将肠梗阻急症手术转为常规手术，为术前准备和肠道准备争取了时间，从而使肠段切除后的一期吻合成为可能，避免了肠造口。CT MPR技术加结肠镜从腹腔和肠腔两个方向定位，定位更加准确，避免遗漏病灶，使手术更加安全可靠［9］。本组病例有5例增生型患者，12例溃疡型患者，浆膜面较完整，对周围脏器浸润不著，周围有散在淋巴结转移，但未融合成团块或弥漫性分布，均可经手术切除及淋巴结清除。但目前伴有梗阻征象，患者肠壁水肿，需行支架置入缓解症状，待患者一般情况较好的情况下择期手术，一般选用较狭窄段略短的支架置入，给外科手术留下较多余地。本组病例另有28例肠壁浆膜层均被侵及并显示不清，周围脂肪间隙有或无浸润，肠壁周围多发淋巴结，或融合成团块，手术切除及清除淋巴结效果不佳，易致胰腺及腹膜后广泛转移。此时选用支架置入术为首选，避免不必要的手术，给患者提供较高的生活质量。选用略长于病变区域的支架，以免肿瘤生长过快，堵塞支架开口。本组病例均经过CT MPR技术进行预评估，所有支架置入手术均成功置入，有二次梗阻的，CT MPR亦明确显示，可评估二次支架置入的可行性。

3.3 对于结肠肝曲和脾曲、乙状结肠这些扭曲部位的梗阻病变，CT MPR则可以更好地显示结肠的弯曲度及近段肠管扩张程度，从而选择更合适的支架

近段结肠由于距离长及肠管弯曲度大，导丝到达和支架置入非常困难。术前了解肠管弯曲度则可以指导支架的选择。本组病例4例在结肠肝曲，2例在结肠脾曲，21例在乙状结肠。病灶的弯曲度经CT MPR图像显示出整个病灶的狭窄段，在经过图像标注的角度测量工具进行测量，整个过程在CT图像上是无法完成的，CT MPR有着不可替代的作用。本组病例的弯曲度在86°～157°，乙状结肠支架较难置入，主要原因是乙状结肠游离度较高，位置不够固定，病灶本身曲度较大，梗阻段的支架不能定位。病灶的弯曲度越小，则需要选择的支架需要相应稍长一些。目前肠道支架置入有2种方式：经大口径（≥3.7 mm）内镜钳道（through the scopeTTS） 释放和经导管释放。超顺应经TTS-SEMS是最新研制的一种肠道支架。超顺应性TTS-SEMS治疗长距离和大曲度的脾曲和肝曲结肠恶性梗阻安全有效，是近段结肠恶性梗阻治疗的最佳选择［10］。

我们认为结肠支架的置入应该考虑结肠狭窄的部位、长度及程度、弯曲度，能否外科手术等方面的问题。对于完全狭窄或由于其他原因引起的不能通过导丝的患者，结肠支架的置入相对禁忌，不适宜此技术操作的进行。因为结肠支架置入的关键在于结肠镜的引导下导入导丝并能通过狭窄部位。一般认为，狭窄长度＜3 cm最适合于支架置入 ，狭窄长度最长不宜超过10 cm，否则，操作难度大，手术成功率低，且易引起支架堵塞，并发症多。而支架置入术前了解病变的部位长度及梗阻扩张程度、弯曲程度就显得至关重要，这时CT MPR技术就发挥了很重要的作用。

综上所述，全腹部CT MPR技术可以在指导支架置入手术是否可行性的评估方面做出很大信息支持，对支架的选择具有指导作用。如若发生二次梗阻，则需要二次支架置入术。目前新型生物降解支架迅猛发展。我们期待不久的将来，新型支架材料的应用，或将支架作为药物的载体，在放置的部位发挥抗肿瘤的作用。