从经典医籍中解析胰腺癌诊治

闫娇娇 范焕芳

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄050091；2.河北中医学院附属医院肿瘤二科，河北石家庄050011）

近年来，胰腺癌发病率明显增高。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌发病率位于男性恶性肿瘤第8位，死亡率位于人群恶性肿瘤第7位[1]。本病在古代医籍文献中并无明确病名，其典型症状为腹痛、黄疸、消瘦乏力、腹部包块和腹水，据此通常将其归为“积聚”“伏梁”“黄疸”范畴[2]。《黄帝内经》《难经》中提到，“伏梁”多是由气血凝结而成的腹部痞块[3]。胰腺癌中腹痛、腹胀、腹部包块见于“癥”“积”范畴；目黄、皮肤黄染、瘙痒则见于“黄疸”[4]。笔者通过查阅中医经典古籍文献，结合近代医家的一些临床经验，将胰腺癌病因病机、诊法、治则方药等解析如下。

1 病因病机

1.1 寒热错杂 胰腺癌上腹饱胀不适、疼痛、食欲不振、腹泻症状均符合厥阴病表现，而厥阴病本质为肝阳虚，肝主升发，为阴尽阳生之脏，肝阳乃春生少阳之气，始萌未盛，易受戕伐而致肝阳虚，形成脏寒。然又内寄相火，郁而化热，易成寒热错杂之症。

1.2 气机失调 《灵枢·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆……著而不去，而积皆成矣。”指出积聚成因与情志不调、肝失疏泄有关。

1.3 瘀阻胆道 胰腺癌并发梗阻性黄疸多是由于肝气郁结、湿热内蕴、气血瘀滞致使胆成为不清之府，从而变化发展出现黄疸。如《诸病源候论·黄疸诸候》言：“气、水、饮停滞，结聚成瘀……胁下满痛，而身发黄，名曰瘀黄。”

1.4 脾胃虚弱 脾胃虚弱是积聚形成的基本病机。《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致积聚结块。”《黄帝素问宣明论方·积聚总论》中言：“《素问》曰：积聚……癥瘕坚硬、腹满，皆太阴湿土，乃脾胃中气，积聚之根也。”

1.5 正虚邪恋 《灵枢·刺节真邪》：“虚邪……久者，数岁乃成。以手按之柔，已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤……”《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”指出正气亏损，外来之邪乘虚而入，羁留不去而致积聚[5]。

2 诊法

《内经》中确立了四诊合参，并积累了一些积聚类疾病的诊断经验，如《素问·阴阳应象大论》所载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听声音，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。”

2.1 脉诊 《内经》关于积证脉象有诸多论述。关于寸口脉诊法在积聚病的应用，《素问·平人气象论》云：“寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛……脉急者，曰疝瘕少腹痛。”《素问·脉要精微论》云：“推而外之，内而不外，有心腹积也。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中……关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。”指出积聚所在脏腑与脉象的关系。

2.2 按诊 按诊是诊断积聚的主要方法之一。《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁。”是指通过按诊可以辨别伏梁病的性状。《灵枢·刺节真邪》曰：“以手按之柔，已有所结……凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。以手按之坚，有所结……日以益大，则为骨瘤。”通过按诊判断积聚的软硬程度，从而预测其病变部位及其病情发展。

2.3 问诊 《素问·三部九候论》载：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之。”指出接诊时问诊的重要性。《灵枢·百病始生》言：“卒然多食饮则肠满，起居不节……不得散而积成矣。”指出通过问诊，可得出饮食不调、起居不节为积聚的成因之一。

2.4 望诊 《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”指出通过观察疾病的外在症状，来推理相应脏腑的病理变化。《灵枢·五色》曰：“其色散，驹驹然未有聚，其病散而气痛，聚未成也。”指出色的聚、散可以作为积聚形成与否的判断依据。《素问·平人气象论》中载有对黄疸的论述，如“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”，指出胰腺癌并发梗阻性黄疸可以通过观察皮肤、眼睛、尿色来判断。

3 治则方药

3.1 治疗原则 关于积聚治疗原则，《内经》中言：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”，“菀陈则除之”。《内经》还认为“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，即治疗积聚之证不可过用大毒之品，否则耗伤人体正气[6]。对于黄疸，《金匮要略》曰：“然黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”，指出总的治疗原则为祛湿退黄。且黄疸病多可累及肝胆，少阳失和，肝失疏泄，从而胆汁不循胆道，故治疗黄疸也可从疏泄肝胆气机方面着手。

3.2 主要治法及经典方剂

3.2.1 清上温下法——乌梅丸 刘渡舟[7]183指出，厥阴病病因病机为“厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常”，与胰腺癌常见的上腹饱胀不适、腹痛、食欲下降的症状颇为相符。《伤寒杂病论》中乌梅丸为厥阴病主方，取乌梅敛肝柔肝，当归养肝血，两者同补肝体；附子温补阳气，帮助恢复肝阳；党参健脾益气；因肝阳易郁而化火，遂加清泻火热之黄连、黄柏，黄连之清泻配以附子之温引，可使邪热散尽；干姜、川椒温中，使中焦寒湿得以温化；细辛、黄柏合用起沉寒，清湿热；桂枝温心阳，推动阳气上升[8]。方中寒热并用，调和阴阳，消痞散结，可改善胰腺癌患者疼痛、食欲不振的症状。

3.2.2 辛开苦降法——半夏泻心汤 《内经》中最早提到辛开苦降法的运用。《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之……湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。”胰腺癌患者既有心下痞满，遇寒而痛或痛甚，脉沉弦或弦紧等偏虚寒的一面，也有嘈杂反酸、大便秘结、烦热、舌红苔黄或黄腻等偏热的一面，此寒热错杂之证实为寒郁日久，气机不畅，清阳不能升发，寒湿阻遏发为阴火，故选用寒温并用、辛开苦降之半夏泻心汤。半夏泻心汤起源于《伤寒杂病论》，本方辛开苦降、调和脾胃阴阳[9]。半夏泻心汤主症中除有心下痞塞，还伴有恶心、呕吐等胃气不降，以及肠鸣下利等脾气不升之症。“心下即胃之上脘，地处中焦……为上下交界，气机升降的交通要道”[10]，“中焦不治，故阴邪得逆于下而阳邪遂阻于上，阳上阴下，是为不交之痞”[11]。方中半夏、干姜辛开而温，以散中焦之寒；黄芩、黄连苦寒，以降胃热；人参、甘草、大枣甘温调和脾胃，补中益气，恢复中焦气机升降，此为辛开苦降、甘温调补之法[7]96。

3.2.3 宣畅气机法——小柴胡汤 气机不调为胰腺癌发病的病机之一，故治疗上选用小柴胡汤以和解少阳，此方调畅全身气机，使邪无定处，适用于胰腺癌伴发热、恶心、呕吐等症。《伤寒论》第96条曰：“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……小柴胡汤主之。”从小柴胡汤主症中可反映出其致病特点为少阳枢机不利，胆内郁热，脾胃失调，治宜和解少阳，使邪去病除[12]。方中柴胡配黄芩，柴胡疏泄少阳经腑邪热，黄芩清少阳胆腑郁火，二药相配，经腑同治，使气机调畅，胆腑清和；半夏配生姜，一助柴胡、黄芩祛邪散郁，二可降逆止呕、调和脾胃，三可化痰逐饮以畅达三焦；人参、甘草、大枣相伍，一者扶正祛邪，二者防柴胡、黄芩苦寒之性损伤脾胃[13]。

3.2.4 利胆祛湿法——茵陈蒿汤 关于黄疸，中医多认为与肝胆的疏泄功能有关，肝郁气滞、湿热内蕴从而导致胆管不畅，胆汁瘀滞而发为黄疸，故选用湿热黄疸代表方剂茵陈蒿汤，以疏肝利胆、清热祛湿退黄。关于茵陈蒿汤，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”其中“无汗”“小便不利”为湿热之邪郁阻三焦，体内湿邪不能宣泄，其病机为湿热郁结肝胆，胆热液泄，胆汁泛溢肌肤[14]167。方中茵陈蒿清热利湿，兼有疏肝利胆之作用；栀子通泄三焦湿热，利小便；大黄泄热逐瘀。三药共用清胆腑瘀热，疏肝胆气机，使湿热之邪从小便而出。

3.2.5 暖肝温胃法——吴茱萸汤 中焦脾胃虚弱为胰腺癌发病的基本病机，胰腺癌患者多有腹痛、恶心呕吐等脾胃虚寒症状，故选用吴茱萸汤以调和脾胃，温补中焦虚寒。《伤寒论三注·卷四》载：“然则仲景立吴茱萸汤……盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜，况土虚木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”“土虚木乘”即为病机。第309条曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”病机为少阴病，寒入中焦脾胃，胃气上逆，如《医宗金鉴》载：“名曰少阴病，主厥阴药者……厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也。”此处论述中病机都为肝胃两寒，浊阴上逆。方中吴茱萸性辛苦而温，暖肝温胃，散寒降浊，为君药；生姜性辛温，温中、降逆、止呕；人参、大枣性甘温、甘平，调和脾胃，温补中焦虚寒[14]166。

3.2.6 温中补虚法——大建中汤、理中汤 大建中汤适用于中焦虚寒引起的腹痛。《金匮玉函要略辑义》曰：“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中气素虚也。虚则阳气不布，而所积者为寒饮，所冲者为寒气，所湿者有影无形，为寒痛。故取辛热之品以散其邪，甘温之品以培其土，则中州已圮而复立矣，故名曰大建中。”指出阳气亏虚，中焦感寒，寒气上犯心胸为本证的病机特点，此与胰腺癌病机相一致。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》曰：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒……大建中汤主之。”此处“寒”指因阳气亏虚而感，并非指寒邪，最终致“呕不能饮食”[15]。方中蜀椒、干姜温补中焦阳气，祛寒外出，人参、饴糖起到补气缓中之效，全方温补中焦阳气，使脾胃运化功能正常，促进体内阴寒之邪散尽[16]。

理中汤是中焦虚寒性病证的代表方，主治脾胃虚弱，正气亏损，寒邪稽留人体，可用于化疗后腹泻、腹胀、乏力、面黄、食欲不振、脉无力者，还可用于其他消化系统肿瘤引起的腹泻[17]。关于理中汤，《伤寒论》第386条：“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之”，主治太阴虚寒下利，寒湿停滞，阻碍气机，致使清浊之气升降逆乱，出现吐利并见；第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒……宜理中丸”，多为久病后中焦虚寒，脾失健运，水湿之邪留滞成痰，“喜唾”则因肺寒不能布散水气，聚而成饮。可见，理中丸主治上逆下陷症，其病机多为脾阳亏虚、升降逆乱，“上逆”症状表现为呕吐、胸痹、头痛、吐涎沫等，“下陷”则表现为下利[18]。方中人参、炙甘草补脾益气，干姜温中散寒，白术燥湿健脾，全方共奏温助中阳、调和脾胃之效，故张仲景谓“理中者，理中焦”。