“血不利则为水”在盆腔炎性疾病后遗症中的应 用 探 析

聂雅静 李 军

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院妇科，天津300193）

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉症并治第十四》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”仲景用其指导水气病的治疗，首次提出了“水病”可从“血瘀”论治，通过活血以利水消肿。在妇科临床中，盆腔炎性疾病后遗症常常伴有子宫内膜充血水肿、盆腔积液、输卵管积水等病理之“水”的产生。笔者以活血理气法治疗盆腔炎性疾病后遗症，收效颇佳。遂将“血不利则为水”在盆腔炎性疾病后遗症治疗中的指导意义探析如下。

1 对“血不利则为水”的认识

“血不利”是对血液运行迟缓，血行不畅，甚至血液停滞等多种瘀血状态的总称。“血不利则为水”的“水”是病理之“水”，是指因津液输布排泄障碍产生的水湿痰饮等病理产物。血瘀则气滞，气滞则影响津液输布，导致水停，故血瘀常伴水停。尤在泾在《金匮要略心典》中以一句“曰血分者，谓虽病于水，而实于血也”，一语道破“水病”的病本所在。唐宗海在其《血证论》中也提到“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”。由此可见“瘀血”与病理之“水”的产生密切相关。

2 “血不利则为水”与盆腔炎性疾病后遗症的联系

盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），是指发生在女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜的炎症，以小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶为主要临床表现，可伴有带下异常，月经不调，甚至不孕。可归属于中医学“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕”等范畴，现中医学称之为“慢性盆腔炎”。慢性盆腔炎主要分为湿热瘀阻、寒湿瘀结、气虚血瘀、气滞血瘀4个证型[1]，病情多缠绵难愈，易反复发作，病程较长，久病入络，故其病机关键为瘀血阻络[2]。现代研究发现，慢性盆腔炎患者的血液黏度明显高于健康女性，血液处于高凝状态，且因盆腔炎症的存在，多会出现盆腔血流动力学的异常，经治疗炎症消退后，血液黏度及盆腔血流动力学指标均会有明显改善[3-5]。这进一步佐证了血瘀是慢性盆腔炎的重要病机。盆腔炎性疾病后遗症患者常因持续性下腹疼痛或盆腔积液前来就诊[6]，瘀血内阻，血流不畅，不通则痛；瘀血阻滞气机，气滞则水停，从而出现黏膜水肿、输卵管积水、盆腔积液等水停的表现，此即谓“血不利则为水”。

从现代医学的角度来看，在慢性炎症过程中，由于细胞因子的异常表达，致炎因子持续存在[7]，一方面造成盆腔血管持续充血、水肿，血管内压升高，炎性渗出增加，另一方面，致炎因子损伤血管内皮细胞，血管通透性增加、浆液外渗，也会导致相应的组织黏膜水肿、输卵管积水或盆腔积液等，形成病理之“水”；此外，因炎性损伤及渗出造成的组织粘连、增生及瘢痕的形成，会导致血管弹性下降，进而形成血流缓慢的瘀血状态，另外，病理性血管新生、毛细血管侧支或不成熟血管增多，也会造成血管弹性下降、管腔狭窄，血流速度减慢、血流量减少。故“血不利则为水”与盆腔炎性疾病后遗症的发生密切相关。

3 活血理气法指导盆腔炎性疾病后遗症的治疗

在盆腔炎性疾病后遗症的治疗中，要抓住瘀阻脉络的病机关键[8-9]，活血以利水。此外，血与津液的正常运行均需要气的推动与温煦，故气虚、气滞等气的功能失常均可导致血行不畅，脉道阻滞，水溢脉外，形成“病理”之水；血瘀津停也可导致气机不畅，进一步加重血瘀水停。故在活血利水的同时，要注重气机的调畅，在活血的基础上，辅以理气，气血水同调。活血则脉道得通，瘀血得行；理气则元气充足，气机通畅，推助血行。血脉流通，气机通畅，津液得以正常输布代谢，则“水”行肿消、疼痛得止。

4 验案举隅

管某，女，32岁，已婚。2016年1月10日初诊。

主诉：间断右下腹隐痛半年，加重2周。患者平素月经5～6/30d，经量中等，痛经（－）。Lmp：2015年12月30日，经量中等。刻诊：右下腹隐痛，乏力，气短，纳寐可，小便调，大便干结，舌淡黯、苔白，脉沉细。PV：外阴已婚型，阴道畅，宫颈可，子宫后位，宫体轻压痛，左附件（－），右附件区可扪及条索状物，压痛（＋）。查B超示：右侧输卵管积水，范围约3.7cm×2.5cm；子宫大小：4.9cm×5.0cm×4.0cm；内膜厚0.7cm；宫颈多发囊肿。中医诊断：慢性盆腔炎（气虚血瘀证）。治以理气散结，活血利水。处方：

生黄芪30g，太子参10g，丹参15g，赤芍15g，白芍10g，大血藤30g，忍冬藤30g，柴胡6g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，夏枯草15g，浙贝母15g，生牡蛎30g（先煎），防己10g，炒白术10g，茯苓15g，猪苓10g，郁李仁10g，甘草6g。7剂。水煎服。

2016年1月17日二诊：患者服药平和，腹痛减轻，夜寐欠安，纳可，二便调，舌淡黯、苔白，脉沉细。Lmp：2015年12月30日，量中等。效不更方，于上方去延胡索、忍冬藤，加炒枣仁30g、半枝莲15g。7剂。水煎服。

2016年1月24日三诊：服药平和，腹痛消失，纳寐可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉沉细。为巩固疗效，于上方去白芍，加丹皮10g。7剂。水煎服。

如此将息，腹痛未再发作，于2016年1月31日查B超示：右侧输卵管积水，范围约3.4cm×2.3cm。积液量较前减少，故以上方为基础方，临症加减，连续服药3月，分别于2016年4月3日、2016年5月22日查B超均未再提示输卵管积水。

按语：本患者辨证属气虚血瘀，妇科检查右附件区可扪及条索状物，属中医“癥瘕”范畴，病机本质在于血瘀，血行瘀滞“不通则痛”，故见右下腹隐痛；“血不利则为水”，故B超下可见输卵管积水；另伴见乏力、气短等气虚之症，患者病程较长，久病气虚，无以推动血行，则进一步加重血瘀，形成恶性循环。治疗上以理气散结，活血利水为主。方中以生黄芪、丹参为君药，理气活血以利水；太子参、赤芍、白芍、大血藤、忍冬藤为臣药，益气活血通络；柴胡、香附、延胡索、川楝子疏肝理气止痛；夏枯草、浙贝母、生牡蛎化痰散结通络；以防己配黄芪，辅以茯苓、猪苓、白术，益气行水，通利停聚于下焦冲任之水湿。全方共奏调气活血、利水消肿之功，血脉流通，气机通畅，津液得以正常输布代谢，则“积水”得消，其痛自止。