从肾虚瘀血论探讨原发性骨质疏松症疼痛的发病机理

★ 曹奇圣 刘翔 王力*（.江西中医药大学06级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院骨伤一科 南昌 330006）

原发性骨质疏松症（Primary Osteoporosis，POP）是指以周身性骨量降低、骨组织微结构减退为特征，导致骨脆性升高，极易造成骨折的一种代谢性骨骼系统疾病。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早在1998年就将POP明确定义为：绝经后的女性和50岁以上的男性采用双能X线吸收检测法（Dual Energy X-ray Absorptiometry，DXA）检测腰椎L1-4、股骨颈的骨密度水平，当检测到的T值小于-2.0时，即可诊断为“低骨量”［1］。据我国有关研究报告显示：在所有POP患者中，50岁以上人群中女性患病率为20.7%，男性为14.4%；而在60岁以上人群中，患病率则大大升高，尤其在女性当中表现得最为突出［2-4］。原发性骨质疏松症不仅仅涉及的是医疗问题，也涉及到公共卫生问题和社会问题。因此，降低骨质疏松性骨折，减少致残率和死亡率，是医学界亟待解决的难题之一［5］。

POP患者的临床症状在初期通常表现得不是很明显，因而被称作为一种“静悄悄的流行病”“寂静的疾病”“沉默的杀手”［6］，然在中末期主要表现为腰背疼痛或周身骨骼疼痛，脊柱畸形（身高变矮或驼背），脆性骨折，呼吸障碍等等。中医文献中虽未见POP之名，但有许多类似于POP的记载，如“骨痿”“骨痹”“骨枯”等［7］。POP患者出现腰背疼痛或周身骨骼疼痛与多种因素有着密不可分的关系，然肾虚血瘀是导致POP疼痛发生的主要原因［8］。瘀血既是导致原发性骨质疏松症患者出现腰背疼痛或周身骨骼疼痛的重要致病因素，又是其常见的病理产物，下面就瘀血病因与POP疼痛的关系作一初步探讨，以便为治疗POP所导致的腰背疼痛或全身骨痛提供有效的临床途径。

1 气虚推动无力而致血瘀

中医学认为，气为血之帅，血为气之母。气虚则血行无力，血液在脉管中正常运行必须依赖于元气的推动，元气既虚，无力推动血液运行，渐致血液瘀滞难行，停滞于人体某一部位，引起局部疼痛。故《景岳全书》曰：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血滞，虚则无有不滞者。”气虚所反映的病理状态是机体气生成不足，消耗太过，气虚必致血瘀。故清代王清任又在《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”原发性骨质疏松症患者常常见于中老年人，由于年老体虚，无力推动血液的正常运行，故血液瘀滞于骨络，引发骨痛。临床症状可见腰背部呈隐隐刺痛，夜重昼轻，疼痛常呈持续性，舌质淡暗，脉细涩或结代，兼见倦怠乏力，少气懒言等一系列气虚症状。金珉廷等［9］认为肾气的充盛与虚衰与骨的强劲息息相关，并从肾气虚着手治疗原发性骨质疏松症取得了良好的疗效。吴鑫宇等［10］也认为肾气亏虚，无以推动血液运行而致骨枯髓减，引发疼痛。

2 血虚脉道干涸而致血瘀

《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”这句话较为完整的阐述了气血与骨骼存在着密不可分的关系，即人体气血充盛，则筋骨强健；气血虚衰，则筋痿骨枯。又因“精血同源”，肾精充足则骨髓增加，骨得髓养而强健有力；若肾精亏虚则骨髓减少，髓无以生则骨络失养。正如吴棹仙在《医经精义》中说：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”血液匮乏，骨络空虚，失于濡养荣润，血虚则血行迟滞，渐而致血瘀，人体内一旦发生血液粘稠度增高，血行速度变慢，骨络不通畅，则引发骨痿而致疼痛。王广伟等［11］认为脾失健运，气血生化之源缺失，使腰背部疼痛或全身骨痛加重，他认为血液生化无源责之于脾胃，故通过补益脾胃，促进脾胃运化的方法来治疗原发性骨质疏松症，取得了良好的临床疗效。王玲玲等［12］从肾虚精亏，与脾脏相关来论述原发性骨质疏松症的病因病机为脾肾亏虚，生血乏源，而致血瘀。

3 阴虚脉道失于柔润而致血瘀

《读医随笔》曰：“阴虚血必滞。”肾阴、肝阴不足，虚火灼伤血液，津液凝聚，可致血液粘稠而停滞。故《素问·痿论》曰：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肾阴不足，不能制火，火热内盛，煎熬肾精，则肾无所充，失于濡润而致血瘀。清代王清任指出“诸痹证疼痛必有瘀血”，瘀血在内，POP患者可表现为腰背部疼痛伴活动受限，无法直立，疼痛呈持续性，痛处固定不移，兼见两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗，舌质红绛，苔无少津，脉细而数等一系列阴虚症状。杨志鹏等［13］认为肾阴不足，阴液亏虚，无以滋养骨髓，阴虚则脉道失于柔润而致血瘀。任之强等［14］也从肾阴亏虚来治疗原发性骨质疏松症并取得了良好的效果，进一步证实了肾阴不足是导致原发性骨质疏松症患者出现腰背部疼痛或全身骨痛的原因之一。

4 阳虚脉道失于温通而致血瘀

《读医随笔》曰：“阳虚血必凝。”肾阳、脾阳衰惫，温煦失职，血脉失于温养则运行不畅，留而成瘀。当人体肾阳气表现不足，筋脉失去正常的温煦和濡养，无法抵御阴寒之邪气，致阳虚生寒，血液运行不畅，凝滞血液而成瘀。又《素问集注·阴阳别论篇》曰：“阳气虚，则为偏枯。阳虚而不能养筋，则为痿。”肾阳不足，无以温煦，血液失于温煦，寒邪凝滞血液而致瘀。常表现为腰背部刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质淡紫而湿润，脉沉涩，兼见畏冷肢凉，渴喜热饮，小便清长，大便溏泻等一系列阳虚症状。徐祖健等［15］从探讨绝经后骨质疏松症患者的骨密度与中医辨证分型的相关性研究中发现，脾肾阳虚可进一步导致腰背部疼痛或全身骨痛。刘梅洁等［16］从实验研究来证实治疗骨质疏松症可以从温补肾阳方面入手，发现通过温补肾阳的方法可以抑制破骨细胞活性的作用，从而达到治疗骨质疏松症的目的。

现代相关研究已证实，骨质疏松症的发病机制并非单一因素致病，它与人体的内分泌失调、运动量减少和生活方式改变等息息相关，然导致POP患者出现腰背部疼痛或全身骨痛主要归因于骨转换的不断加快和骨吸收的逐渐增加。骨小梁的数量由密集逐渐变为稀疏、断裂，骨皮质由厚变薄、变脆，严重情况下甚至出现穿孔，从而引起以腰背部疼痛或全身疼痛为特征的一系列临床表现［17-18］。血流动力学、微循环发生障碍是引起血瘀的主要病理基础［19］。在人体骨骼系统当中，当血流动力学和微循环表现为不流畅，阻碍了细胞与细胞之间的物质交换，导致血液中的钙、磷以及营养物质无法经过哈佛氏系统进入人体的骨骼当中，则骨骼失去了正常的血液供应，骨骼的生长、发育、重建及修复就不能正常进行，从而导致骨的脆性逐渐增加，骨骼在受到轻微的外力作用下即可发生骨折，骨折后骨内又出现积聚瘀血，使骨内压力增加，骨内压力的增加又加重了骨的微循环，使血液动力学和微循环发生障碍，形成一种恶性循环［20］。

综上所述，气、血、阴、阳等正气在人体内呈不断流动的状态才能发挥其正常功能，倘若气、血、阴、阳亏虚，人体的血液流变将处于一种“浓、黏、凝、聚”的高凝状态，从而影响细胞间的物质交换，导致钙、磷以及营养物质吸收不良，不能进入骨结构，导致骨小梁减少，骨硬度降低，引发疼痛［21］。中医学理论认为，导致POP腰背疼痛或全身骨痛的本质是由于人体的衰老而引发机体骨吸收和骨形成这一对矛盾体（阴阳）失衡，POP的基本病理特点是“多虚多瘀”“久病多瘀”，其产生血瘀的主要原因是因虚致瘀。旧血不去，则新血断然不生。瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，瘀则气血运行不畅，久瘀难散，严重影响新的气血化生，从而引发人体骨组织由于失去气血的濡养而导致腰背疼痛或周身骨骼疼痛［22］。因此，中医药在防治POP时，要根据病人的病情遵循辨证施治、标本兼治的治疗原则，在临床上治疗POP所导致的腰背部疼痛或全身骨痛时，我们可以根据“瘀血不去新血不生”“通则不痛”的中医学理论，善于灵活运用活血化瘀法，促使瘀血去而新血复生，气血通畅则疼痛自除。

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