樊志敏教授运用补中益气汤治疗肛门坠胀

2018-02-13樊志敏陈正鑫顾莅冰蒋泽砚

吉林中医药 2018年12期

马好，樊志敏，陈正鑫，顾莅冰，蒋泽砚

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，南京 210001）

肛门坠胀是一种常见症状，可单独存在，也可伴发于其他多种疾病，临床上常见于肛肠疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病、骨科疾病、精神类疾病等[1]，也是肛肠病术后常见并发症。患者症状一般为自觉肛门部坠胀疼痛，可伴有腹胀、腹痛、腹泻、里急后重等症状，常于劳累后加重，反复发作，长年不愈，严重影响患者的正常生活。该病目前发病机制尚不明确，临床疗效欠佳。樊志敏教授师从国家级名中医李伯年教授，从事肛肠疾病研究20余载，对肛门坠胀的治疗有着丰富的临床经验。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

肛门坠胀发病机制复杂，常为多种系统疾病引起的症状，直肠内脱垂、肛周脓肿、结直肠肿瘤等肛肠疾病常常引起肛门坠胀；其他如慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、腰椎间盘突出[2]等疾病均可伴发肛门坠胀。肛门坠胀的病因分为脱垂性疾病、炎症性疾病、增生性疾病、肌肉痉挛、压迫骶神经、神经功能紊乱以及手术刺激等[3]。临床上要辨明原发疾病，对症施治，以免漏诊误诊，延误治疗。因此，临床对于肛门坠胀的病人一定要详细询问病史，仔细进行肛门指检，从而明确病因。在排除器质性疾病后，对于无明确病因的功能性肛门坠胀，中医药的治疗具有一定的疗效。肛门坠胀在祖国医学中没有对应病名，但与“后重”相类，常见于中老年人，女性较为多见，多表现为肛门下坠感或坠痛及胀痛，劳累后加重，休息后可缓解，常伴有便意频繁，或有排便不尽感，气短乏力，食少纳呆，面色萎黄，形体瘦弱，舌淡脉虚等。樊教授认为肛门坠胀的病机多以“脾胃亏虚，中气下陷”为主，并伴有“肝郁气滞，情志失调”。

1.1 脾胃亏虚，中气下陷樊志敏教授认为功能性肛门坠胀的患者辨证多以“中气下陷证”为主，肛门坠胀虽为肛门的局部症状，但其发生与全身脏腑的气机升降失常有关。脾胃乃后天之本，是人体元气之本，“脾主升清”，是精气升降运动的枢纽，脾气主升与胃气主降，升降相因、协调平衡，以维持人体内脏位置相对恒定。当脾胃亏虚，脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源，出现气血亏虚的症状；若脾胃虚衰，元气不足，脾气下陷，则清阳不升，中气下陷，中气下陷是导致患者肛门下坠感的主要原因，严重者可导致脏器下垂，如直肠脱垂、子宫脱垂等。

1.2 肝郁气滞，情志失调樊教授在临床诊治过程中发现，肛门坠胀这一症状在围绝经期女性中非常多见，症状的轻重也与情志的改变相关，此类患者多伴随情志异常，如精神忧郁、心烦失眠、烦躁不安、无故悲泣、喜怒无常等表现。且很多患者因肛门坠胀反复发作，久治不愈而致心理压力增大，出现精神心理症状，如焦虑、抑郁等。七情失常，则致肝气郁结，肝木乘土，则脾胃气机受阻，升降失调。且《黄帝内经》有言：女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性至七七之年，肝肾亏虚，气血不足，易出现气虚下陷的症状，这也是肛门坠胀患者多见于中年女性的原因之一。

2 辨证施治

2.1 注重后天之本，擅用补法根据《黄帝内经·素问》“下者举之”而立法，在治疗上樊教授认为当以“健脾益气、升阳举陷”为治疗原则，对于肛门坠胀患者，治疗当注重补益后天之本，以补法为主。

对于该病的治疗，使用补法治疗的案例也常见报道，例如，张华等[4]运用益气升提汤（黄芪、白术、当归、柴胡、升麻、肉桂、枳壳等）治疗混合痔术后的患者，可明显减少肛门坠胀的发生率，促进术后恢复；黄德铨教授选用四君子汤治疗肛门坠胀也取得很好疗效[5]。说明肛门坠胀确以虚证为主，补法用之确有奇效。

樊志敏教授常以补中益气汤加减为主方（黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，升麻12 g，柴胡12 g，陈皮6 g，炙甘草5 g）加减来治疗本病，疗效较好。

补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，重用黄芪为君药，取其补中益气，升阳举陷之用。《本草正义》有言：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”[6]张锡纯在《医学衷中参西录》中也说：“黄芪既善补气，又善升气”[7]，为补气诸药之最。陈平等[8]调查我国城乡居民，发现出现肛门坠胀症状的患者占14.98%，肛门坠胀的发生与年龄、性别、职业、饮食习惯等均有一定联系，尤其见于司机、教师、机关事业单位管理者等日常久坐缺少运动的人群[9]。即张仲景在《伤寒杂病论》中提出的“尊荣人”，这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动，“骨弱而肌肤盛”，此类人群多见气虚体质，可以黄芪为主药治疗[10]。樊教授组方以黄芪用量最大，需用至30 g以上以发挥补气升提之功。

人参、白术、甘草三味，为甘温补中之品，为本方臣药，与黄芪相须为用，更益补气健脾之功。人参为补气要药，较之黄芪更侧重于补益脾胃，正如《神农本草经》所说人参“补五脏，安精神”[11]，《得配本草》：“肌表之气，补宜黄芪；五内之气，补宜人参。”[12]樊教授喜用党参20～30 g。人参及党参二药均能补脾益肺，生津养血，然党参相较于人参，性较平，作用平和，不温不燥，且价廉。白术专补脾胃，《本草经疏》云：“其气芳烈，其味甘浓，其气纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”[13]白术有生白术与炒白术之分，生白术平补脾气，炒白术性偏温燥。对于伴有便秘症状的患者，樊教授喜用生白术，且需加大用量，生白术30 g对于便秘患者有良好的润肠通便作用；体质虚寒患者者宜用炒白术，以温补脾胃。《药品化义》言甘草，“炙用温而补中，主脾虚滑泄，胃虚口渴，寒热咳嗽，气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功也。”[14]气虚日久易损阴血，血又为气之母，故配伍当归养血和血，以调气血。张介宾在《景岳全书》中说：“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药。大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志．凡有形体虚损之病，无所不宜”[15]。

又配伍少量行气药陈皮（6 g）以调理气机，助其升降不滞，并可理气和胃，使诸药补而不滞。再少佐轻清升散之升麻、柴胡（各12 g）以协助君药升阳举陷，升提下陷之中气，正如李东垣所说：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之。”《本草纲目》亦说：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，乃劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”[16]此二味无补益之效用，与补脾之黄芪、人参、白术并用，借其生发之效，升举清阳，助脾转输。

2.2 辅以疏肝行气，活血导滞肛门坠胀久治难愈，患者多有焦虑情绪，心理压力增大，情志不畅，肝郁不疏，易导致气滞，故患者表现为肛门胀痛感，丁泽民教授在治疗功能性肛门直肠痛时也强调要重视情志因素的作用[17]。气为血之帅，气能行血，气虚日久，无力推动血液循行，日久容易造成血瘀；故肛门坠胀患者常伴有气滞血瘀，樊教授发现治疗上辅以行气活血常可取得良好疗效，加用川芎及赤芍（各15 g）。川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，又入血分，昔人谓川芎为血中之气药，殆言其寓辛散、解郁、通达、止痛等功能。现代药理学研究表明川芎的挥发油成分有镇痛镇静的作用[18]。赤芍归肝经，味寒苦，有祛瘀通经除痛及消肝火的功效。《本草求真》[19]中指出川芎与赤芍配伍可兼顾活血与养血、柔肝与疏肝，具有活血疏郁的良好疗效。

部分肛门坠胀患者伴有便意频繁、里急后重等症状，多与大肠气滞有关，故樊教授常配伍木香（10 g）槟榔（15 g）以行下焦滞气。《本草纲目》言：“木香，乃三焦气分之药，能升降诸气。诸气膹郁，皆属于肺，故上焦气滞用之者，乃金郁则泄之也；中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也；大肠气滞则后重，膀胱气不化则癃淋，肝气郁则为痛，故下焦气滞者宜之，乃塞者通之也。”[16]木香与槟榔配伍可除下焦气滞。《药类法象》云：“木香，若治中下焦结滞，须用槟榔为使。”[20]伴有大肠积滞的患者加木香与槟榔可缓解里急后重感。

另外，樊教授擅用防风缓解肛门局部不适感，防风味辛、甘，性微温。有祛风解表，胜湿止痛，止痉止痒的功效，方中配伍适量防风（12 g）既能疏散肠中风邪，又能升脾之清阳。

2.3 坚持长期治疗，条畅情志肛门坠胀作为一种自觉症状，多为功能性异常，与神经感觉紊乱有关，顽固难治，易于反复，患者经过几次治疗无效后容易出现不良心理情绪，患者的焦虑抑郁等不良情绪又可导致症状加重，如此形成恶性循环，给患者的生理及心理均造成极大困扰，极端者可伴随抑郁症，对生活丧失信心。因此，治疗肛门坠胀是一个艰难而持久的过程，樊教授对于患者除用药外，还配合心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极坚持治疗，给予患者积极的心理暗示，鼓励患者积极参与户外活动，培养兴趣爱好，以转移注意力，保持心情舒畅。对精神心理症状严重的患者应当劝说其进行心理专科治疗。随着生物-心理-社会医学模式的提出，现代医学对于患者的心理健康越来越关注，临床诊疗中也发现患者身处的社会环境以及心理健康状况对于患者的躯体症状有着不可忽视的作用。

3 病案举例

例1：宋某，女，51岁，2016年3月31日初诊。主诉肛门坠痛感6年，加重1月。患者于6年前无明显诱因下出现肛门下坠感，久站劳累或行走过多时坠胀感加重，休息后可自行缓解，排便后肛门内时有肿物脱出，可自行还纳，无出血，无分泌物流出，遂未予重视。近1月，肛门坠胀疼痛加重，大便尚可，食纳欠佳，夜寐安。舌淡暗、苔薄黄腻，脉沉细涩。指诊：直肠前壁凹陷，粘膜松弛。中医诊断为“肛门坠胀”，辨证属气虚下陷。处方予补中益气汤加减：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，山药15 g，升麻12 g，柴胡12 g，赤芍15 g，川芎12 g，木香10 g，槟榔15 g，防风12 g，黄柏10 g，秦艽10 g，甘草5 g。1剂/d，水煎服。

2016年5月19日2诊：患者诉服药后症稍有缓解，肛门坠痛于排便及劳累后较明显，排便后可触及肛门内鸡蛋大小肿物脱出，可自行还纳，大便正常。舌淡暗，苔薄白，脉沉细涩。前方去黄柏、秦艽，继服14付后肛门坠痛明显缓解，大便正常，排便后肛门肿物不再脱出。

按：本案患者为中年女性，《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。女性49岁以后，肾气亏虚，易出现气虚下陷之症。予补中益气汤加减以健脾益气，酌加黄柏秦艽以清湿热。

例2：吕某，男，35岁，2017年7月13日初诊。主诉：肛门坠胀3年余。患者近3年反复出现肛门坠胀感，每于矢气后好转，受凉后加重，平素畏寒肢凉，喜温喜暖，进食生冷后易腹痛腹泻。查体：腹平软，无压痛反跳痛。舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断为“肛门坠胀”，辨证属气虚下陷。患者要求服用中成药，故予黄芪口服液。

2017年11月2日2诊：患者服用黄芪口服液后症状改善不显，遂予汤剂口服，处方：黄芪20 g，党参20 g，白术12 g，升麻10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，川芎12 g，赤芍10 g，木香10 g，槟榔10 g，制乳香6 g，制没药6 g，延胡索10 g，防风6 g，附片6 g，甘草5 g。

2017年11月16日3诊：肛门坠胀改善不明显，受凉后易加重，进食生冷即腹痛腹泻，食后有腹胀感。原方加肉桂10 g。嘱患者防寒保暖，忌食生冷。

2017年11月30日4诊：肛门坠胀较前稍有好转，腹痛腹泻明显缓解。上方去乳香没药，附片加至15 g，黄芪加至30 g，去党参改用红参15 g。

2017年12月14日5诊：肛门坠胀明显缓解，腹痛不显，大便正常。上方去延胡索，加当归10 g，生地10 g。继服14剂巩固疗效。

按：本案患者为青年男性，阳气虚衰，因先天肾气不足，予补中益气汤健脾气，补益后天之本，升提中气的同时加辛热之附子、肉桂以补火助阳，大量补气壮阳之品使患者阳气得复，故而阳气虚衰诸症皆缓解。