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《傅青主女科》从肝论治月经病

2018-02-13申萌萌刘雁峰梁嘉玲吴杨乔北京中医药大学第三附属医院北京0009北京中医药大学东直门医院北京00700

吉林中医药 2018年12期
关键词:柔肝经水熟地黄

申萌萌,刘雁峰*,梁嘉玲,吴杨乔(.北京中医药大学第三附属医院,北京 0009;.北京中医药大学东直门医院,北京 00700)

傅山,字青主,明末清初著名医家,山西太原阳曲县人。《傅青主女科》为傅氏代表著作,对妇科疾病的诊治有独到见解,其学术思想及用药特点推动了中医妇产科学的发展。全书辨证详明,理法严谨,制方精当,用药准确,且临床实用。虽对《傅青主女科》几经研读,仍如管中窥豹,试探讨傅氏从肝论治月经病,现作刍议如下。

1 肝为中心,五行为用

《傅青主女科》在《调经篇》中指出:“夫经本于肾,而其流五脏六腑之血皆归之”“夫经水出诸肾”,认为经水本源于肾。“妇人有冲任之脉,居于下焦……经水由二经而外出”“满则溢而虚则闭”,指出血海充盈,经水自冲任而溢出。女子以肝为先天,其性条达,主藏血;脾为后天之本,化生精微,主统血;肾为先天之本,主藏精;冲为血海,任主胞胎。故而月经生理病理均与肝、脾、肾、冲任二脉有着密不可分的联系。

傅氏辨治妇人月经病时,重视脏腑辨证,以肝为中心,强调肝、脾、肾、冲任二脉在月经病中的作用。《经水先后无定期》中指出:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣”,肾属水,肝属木,水生木,肝为肾之子;郁怒伤肝,疏泄不及,子病及母,肝气郁结则肾气摄纳失职,冲任不调,血海蓄溢失常,出现月经量或多或少,经期先后不定。《年老经水复行》中曰:“然经不宜行而行者,乃肝不藏脾不统之故也”。脾生气,统血在脉内运行;肝藏血,贮藏血液和调节全身血量。本病病位在肝、脾、肾,肝脾血虚,气血大亏,血失统摄;肝体阴而用阳,肝体失养,肝气郁结,引动命门之火,迫血外出,故而出现年老经水复行。《经水忽来忽断时疼时止》中提出:“夫肝属木而藏血,最恶风寒”,月经来潮时,阴血下注胞宫,肝血不足,外受风寒,经络闭塞而致经水忽来忽断、时疼时止、寒热往来,病位在肝。《经水未来腹先疼》曰:“夫肝属木,其中有火,舒则通畅,郁则不扬。经欲行而肝不应,则抑怫其气而疼生”。肝气冲和条达,不致遏抑,如肝气郁结不舒,血海虽充盛,经水当行不行,不通则痛,出现经前腹痛,病位在肝。《行经后少腹疼痛》中指出:“盖肾水一虚,则水不能生木,而肝木必克脾土,木土相争”。肝肾精血不足,水不涵木,木旺克脾土,气血不和,经后血海空虚,冲任胞宫失于濡养,不荣则痛,该病病位在肾、肝、脾。《经前腹疼吐血》曰:“少阴之火急如奔马,得肝火直冲而上”,肝气上逆,血随气行而吐血,病位在肝。《经前大便下血》曰:“盖经水之妄行,原因心肾不交”“不知肝乃肾之子心之母也,补肝则肝气往来于心肾之间”,心肾不交,胞胎之血无所归,妄走大肠而大便下血。本病病位在心、肾,强调肝在心、肾间的作用,治疗时注重补肝以助心肾交通。《年未老经水断》指出:“然则经水早断,似乎肾水衰涸,吾以为心肝脾气之郁者”,病位在心、肝、脾,三脏气机郁滞,血行不畅而成瘀,心肝脾功能失调,肾气无所生,经水化生无源。

可见傅氏辨治月经病注重脏腑辨证,善从肝、脾、肾、冲任二脉入手,尤重肝脏,运用五行的生克制化规律,强调脏腑间的相互协调与作用。

2 治法特点

2.1 注重肝“体阴而用阳”的生理特点 女子以肝为先天,因肝通血海,一生经孕产乳均以血为用,故肝血易虚,肝血亏虚则肝气易郁滞,遂生多种月经病。傅氏调治月经病时,注重肝“体阴而用阳”的生理特点,养肝阴顺肝性,用药时不过用辛燥之品,以免伤及肝血,致肝木亢盛;亦不过用甘润之品,以免阻遏肝疏泄条达之性。《调经篇》中15方,其中12方用及白芍。白芍[1-2]苦、酸,微寒,归肝、脾经,有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。朱佳卿等[3]对《调经篇》组方用药进行数据挖掘发现,白芍出现频次最多,最常用药对为白芍-熟地黄、白芍-当归,均为补血柔肝顾护肝体,使肝血得养,肝气得顺。肝喜条达恶抑郁,肝体阴血得养,亦当疏发肝气。傅氏常用清宣疏肝之品,如炒荆芥、柴胡、炒香附、炒郁金等,少用破气或过于辛燥之品。

2.2 五行制化之法 傅氏辨病注重脏腑间五行关系,治疗时亦采用五行制化之法。其一,土木关系:脾胃位于中焦,为气机调节的枢纽,肝的疏泄功能与脾胃升清降浊功能相互影响;肝藏血,脾统血,两者共同调节体内血液;此外木易旺,木旺则克脾土。傅氏在《调经篇》中注重土木间相互作用关系,如《经行后少腹疼痛》中指出“水不能生木,而肝木必克脾土,土木相争,则气必逆,故尔作痛”,治以补肾益精、养血柔肝的调肝汤;又如《年老经水复行》中曰“经不宜行而行者,乃肝不藏、脾不统之故也”,故用大补肝脾气血的安老汤治之。其二,水木(母子)关系:肾精不足累及肝脏,出现肝肾精血不足,此为母病及子;又有肝气郁闭,致肾气摄纳或肾气行不畅等,为子病及母。《经水先后不定期》中傅氏指出“殊不知子母关切,子病而母必有顾复之情”,肝气郁结致肾气摄纳失职,治用疏肝益肾的定经汤;又如经前腹痛吐血为肝气不顺上逆,血随气上致吐血,“肝不逆而肾气自顺”,治以滋养肝肾、疏肝理气的顺经汤。

2.3 常用调肝方法

2.3.1 疏肝解郁法 肝喜条达,为女子先天。若疏泄不及,则肝气郁结,出现经水后期、经水先后无定期。傅氏认为经水先后无定期为肝气郁结,而致肾气郁而不宣,治以疏肝解郁,方用定经汤,方中柴胡、白芍、荆芥穗疏肝解郁。又以益经汤治疗年未老经水断之疾,傅氏认为该病为心肝脾郁,肾为经水生化之源,心肝脾郁则肾气无所生,经水亦无所化。益经汤中柴胡、丹皮宣达郁气;白芍养血柔肝;熟地黄、白术、酸枣仁等补养气血,诸药合用,使肝气调达,脾机运转,心神安宁,肾水充足,则经水得以化生。

2.3.2 平肝降逆法 肝气逆乱,血随气行,气逆则血逆上行而吐血,出现经前腹痛吐血。傅氏认为,本病不是由于火热之极造成的,是因为经前血海满盈,冲脉隶属于肝经,肝气拂逆,则血随气升,出现经前吐血。方用顺经汤,以顺气降逆,平肝止血。方中白芍、牡丹皮养阴柔肝;熟地黄、当归引血归经,以降肝气顺肾气,吐血自止。

2.3.3 清肝泻火法 傅氏认为,经水未来腹先疼为肝郁日久化火所致,治宜泻肝火、解肝郁,方用宣郁通经汤,方中柴胡、郁金、香附解肝郁;牡丹皮、栀子降肝火,使肝火得清,肝气得降,血行通畅则腹痛自除。傅山喜用青蒿、黄柏、牡丹皮、地骨皮清热,柴胡、牡丹皮疏肝清热,体现其“冲任之气宜通不宜降”的学术思想。

2.3.4 养血柔肝法 傅氏疏肝、清肝时常配伍养血柔肝的药物。傅氏认为经水忽来忽断时疼时止为经期感受风寒,肝气郁闭,疏泄失常所致,他未采用常规疏散风寒的治法,而是“通肝郁而散其风、补肝血,谓治风先治血,血和风自灭”[4]。用加味四物汤治疗,方中四物汤养血柔肝;柴胡、牡丹皮宣通肝郁。又以安老汤治疗年老经水复行,方中人参、黄芪、熟地黄、白术、山茱萸等大补肝脾,使肝有血可藏脾有血可统,气血充足,出血自止。

2.3.5 滋水涵木法 傅氏认为行经后少腹疼痛是因为肾水不足,不能涵养肝木,肝木克脾土,土木相争出现经后少腹疼痛。其用调肝汤滋养肾水以疏肝,水旺木达,气顺血行,腹痛解;又填精养血,缓急止痛。方中巴戟天、山茱萸补肾益精;当归、白芍、阿胶养血柔肝,肾水充、肝气疏,则疼痛自止。

3 用药特色

3.1 常用药对的配伍特点 药对是根据疾病治则治法以及药物功能特性,进行组合配对的两味中药。傅氏在治疗月经病时,结合气血理论、中药升降沉浮、四气五味等,形成了许多“调肝”药对。

当归-川芎:又名佛手散。当归补血活血,川芎行气活血,二药配伍,活血、养血、行气并举,共奏活血祛瘀、养血和血功效,为调理月经常用药对。(见《经水忽来忽断时疼时止》《经水过多》)

当归-白芍:取自《金匮要略》当归芍药散,当归性动而走,补血活血;白芍性静,敛阴止痛,二药补血敛阴,柔肝止痛。(见《经前腹痛吐血》《经水过多》《经前大便下血》等)

柴胡-白芍:此为常用配伍,白芍滋养肝血而补肝,柴胡疏肝泄气而和肝,二药相伍,使肝血得补,肝气得疏,发挥肝藏血、主疏泄的功能。为治疗肝郁血虚常用药对。(见《经水后期》《经水先后无定期》《年未老经水断》)

柴胡-香附:香附为理气要药,理气兼有活血的作用,有“气病之总司,妇科之主帅”之称;柴胡入肝经,疏解肝气郁滞,二药相伍,疏肝解郁之力增。(见《经水未来腹先疼》)

柴胡-黄芩:柴胡疏肝解郁,黄芩清肝火,二药配伍,共奏疏肝清肝之功。(见《经水未来腹先疼》)

柴胡-荆芥:荆芥疏散调肝降逆,能悦脾气,还可止血(止血时炒炭),与柴胡配伍,可行气调肝。(见《经水先后无定期》)

熟地黄-山茱萸:熟地黄滋补肝肾,益血养精;山茱萸温肾涩精,二药相伍,可滋肾养阴,固涩精气。(见《年老经水复行》《经水过多》)

人参-熟地黄:人参大补元气;熟地黄滋阴养血,专为补血,二药配伍,可培补气血。(见《年老经水复行》)

傅氏常用药对以“调肝”“重气血”“相辅相成或相反相成”为特点,如当归-川芎、柴胡-白芍为疏肝养血同用药对;当归-白芍为柔肝相须药对;柴胡-荆芥、柴胡-香附为疏肝相使药对;柴胡-黄芩为疏肝清热同用药对;熟地黄-山茱萸、人参-熟地黄为补养同用药对。可见,傅氏药对注重“调肝”与气血,首重柔肝疏肝的“调肝”方法。

3.2 巧用风药 风药多具有辛散的特点,具有解肌透表、宣肺透疹的作用,而且还有升中气、调气机、通九窍、升发肝胆之气的功效。傅氏调经善用风药,如柴胡、荆芥穗等。傅氏应用风药,与补益之药配伍使用,使补而不滞,气机调畅,冲任调和;与甘温益气之品相伍,有助于生发阳气;与补益肝肾药物配伍,能调和气机,并引血归经[5]。如《经水先后无定期》中,傅氏指出此病为“肝郁则肾亦郁矣”,治以“舒肝之郁,即开肾之郁也”,用定经汤,方中用柴胡、炒荆芥,疏肝解郁,条达肝气,调畅气机;助升阳健脾,以生血统血,使气血调和。可见,傅氏取风药之辛散透达以疏肝理气,“调肝”使气机升降有序,气血和顺。

4 病案举例

某女,40岁,2017年4月24日初诊。因“月经量多1年余”就诊。患者14岁初潮,既往月经6~10 d/24~26 d。近1年多,月经量多,每日用10片卫生巾,色红,有血块,轻微痛经。LMP:4.17×7 d,量色同前。PMP:3.25×10 d。未予任何治疗。刻下:畏寒,疲乏无力,头晕,纳可,寐欠安,二便调。舌淡红苔白,脉沉细数。G2P2,2003年、2013年分别顺产1子1女,目前工具避孕。平素带下量多色淡黄质稀。辅助检查:①血常规:血红蛋白:90 g/L,血小板:371×109/L。②妇科B超提示:子宫内膜0.6 cm,肌层回声不均,左侧卵巢囊肿5.0 cm×4.7 cm,盆腔积液1.7 cm。证属气血亏虚,瘀血迫经。治以益气养血,活血止血。处方:党参20 g,太子参20 g,南沙参20 g,生黄芪20 g,女贞子15 g,旱莲草20 g,败酱草15 g,鱼腥草15 g,仙鹤草20 g,荷叶15 g,马齿苋20 g,藕节炭15 g,黄芩15 g,地榆炭15 g,侧柏炭15 g,盐知母12 g,白芍15 g,白芷10 g,炙甘草9 g,生地黄15 g。服14剂。

2017年5月8日次诊:药后带下量明显减少,头晕乏力好转,仍有困倦,纳寐可,大便1~2次/d,不成形质黏,小便调。近日血压略高,今日测21.0/12.4 kPa。上方去马齿苋、藕节炭、知母、白芍、白芷、炙甘草,加石决明30 g,磁石30 g,煅龙牡各30 g,服用14剂。

2017年5月22日三诊:LMP:5.17×5 d,量中,较前明显减少,色红,无血块,无痛经。患者诉药后经量明显减少,头晕困倦无力消失,纳寐可,二便调。舌胖舌质淡暗苔白有齿痕,脉细弦数。予以下方巩固治疗:党参15 g,太子参15 g,南沙参15 g,女贞子15 g,旱莲草15 g,败酱草15 g,鱼腥草15 g,仙鹤草20 g,生地黄20 g,麦冬15 g,磁石30 g,生石决明30 g,煅龙牡各30 g,钩藤15 g,黄芩15 g,炙甘草9 g,大枣15 g,荷叶15 g,马齿苋20 g,白芷10 g。

按:月经过多有气虚、血瘀、血热。该病人病情较复杂,为虚瘀热共同致病。气血亏虚,脉内气不能行血则血瘀,日久形成瘀血,损伤冲任,血海蓄溢失常,出现月经量多、经期延长等;经水过多,血为气之帅,数次伤于血,气随血脱,则气虚血虚。故治以益气养血、活血止血为主。方中党参、太子参、南沙参、黄芪补气养血摄血;女贞子、旱莲草为二至丸,养阴清热;白芍、生地黄滋养阴血;仙鹤草、荷叶、马齿苋、藕节炭、黄芩、地榆炭、侧柏炭清热止血;炙甘草调和诸药。

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