《傅青主女科》从肝论治月经病

申萌萌，刘雁峰*，梁嘉玲，吴杨乔（.北京中医药大学第三附属医院，北京 0009；.北京中医药大学东直门医院，北京 00700）

傅山，字青主，明末清初著名医家，山西太原阳曲县人。《傅青主女科》为傅氏代表著作，对妇科疾病的诊治有独到见解，其学术思想及用药特点推动了中医妇产科学的发展。全书辨证详明，理法严谨，制方精当，用药准确，且临床实用。虽对《傅青主女科》几经研读，仍如管中窥豹，试探讨傅氏从肝论治月经病，现作刍议如下。

1 肝为中心，五行为用

《傅青主女科》在《调经篇》中指出：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”“夫经水出诸肾”，认为经水本源于肾。“妇人有冲任之脉，居于下焦……经水由二经而外出”“满则溢而虚则闭”，指出血海充盈，经水自冲任而溢出。女子以肝为先天，其性条达，主藏血；脾为后天之本，化生精微，主统血；肾为先天之本，主藏精；冲为血海，任主胞胎。故而月经生理病理均与肝、脾、肾、冲任二脉有着密不可分的联系。

傅氏辨治妇人月经病时，重视脏腑辨证，以肝为中心，强调肝、脾、肾、冲任二脉在月经病中的作用。《经水先后无定期》中指出：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，肾属水，肝属木，水生木，肝为肾之子；郁怒伤肝，疏泄不及，子病及母，肝气郁结则肾气摄纳失职，冲任不调，血海蓄溢失常，出现月经量或多或少，经期先后不定。《年老经水复行》中曰：“然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”。脾生气，统血在脉内运行；肝藏血，贮藏血液和调节全身血量。本病病位在肝、脾、肾，肝脾血虚，气血大亏，血失统摄；肝体阴而用阳，肝体失养，肝气郁结，引动命门之火，迫血外出，故而出现年老经水复行。《经水忽来忽断时疼时止》中提出：“夫肝属木而藏血，最恶风寒”，月经来潮时，阴血下注胞宫，肝血不足，外受风寒，经络闭塞而致经水忽来忽断、时疼时止、寒热往来，病位在肝。《经水未来腹先疼》曰：“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑怫其气而疼生”。肝气冲和条达，不致遏抑，如肝气郁结不舒，血海虽充盛，经水当行不行，不通则痛，出现经前腹痛，病位在肝。《行经后少腹疼痛》中指出：“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争”。肝肾精血不足，水不涵木，木旺克脾土，气血不和，经后血海空虚，冲任胞宫失于濡养，不荣则痛，该病病位在肾、肝、脾。《经前腹疼吐血》曰：“少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上”，肝气上逆，血随气行而吐血，病位在肝。《经前大便下血》曰：“盖经水之妄行，原因心肾不交”“不知肝乃肾之子心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间”，心肾不交，胞胎之血无所归，妄走大肠而大便下血。本病病位在心、肾，强调肝在心、肾间的作用，治疗时注重补肝以助心肾交通。《年未老经水断》指出：“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者”，病位在心、肝、脾，三脏气机郁滞，血行不畅而成瘀，心肝脾功能失调，肾气无所生，经水化生无源。

可见傅氏辨治月经病注重脏腑辨证，善从肝、脾、肾、冲任二脉入手，尤重肝脏，运用五行的生克制化规律，强调脏腑间的相互协调与作用。

2 治法特点

2.1 注重肝“体阴而用阳”的生理特点 女子以肝为先天，因肝通血海，一生经孕产乳均以血为用，故肝血易虚，肝血亏虚则肝气易郁滞，遂生多种月经病。傅氏调治月经病时，注重肝“体阴而用阳”的生理特点，养肝阴顺肝性，用药时不过用辛燥之品，以免伤及肝血，致肝木亢盛；亦不过用甘润之品，以免阻遏肝疏泄条达之性。《调经篇》中15方，其中12方用及白芍。白芍[1-2]苦、酸，微寒，归肝、脾经，有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。朱佳卿等[3]对《调经篇》组方用药进行数据挖掘发现，白芍出现频次最多，最常用药对为白芍-熟地黄、白芍-当归，均为补血柔肝顾护肝体，使肝血得养，肝气得顺。肝喜条达恶抑郁，肝体阴血得养，亦当疏发肝气。傅氏常用清宣疏肝之品，如炒荆芥、柴胡、炒香附、炒郁金等，少用破气或过于辛燥之品。

2.2 五行制化之法 傅氏辨病注重脏腑间五行关系，治疗时亦采用五行制化之法。其一，土木关系：脾胃位于中焦，为气机调节的枢纽，肝的疏泄功能与脾胃升清降浊功能相互影响；肝藏血，脾统血，两者共同调节体内血液；此外木易旺，木旺则克脾土。傅氏在《调经篇》中注重土木间相互作用关系，如《经行后少腹疼痛》中指出“水不能生木，而肝木必克脾土，土木相争，则气必逆，故尔作痛”，治以补肾益精、养血柔肝的调肝汤；又如《年老经水复行》中曰“经不宜行而行者，乃肝不藏、脾不统之故也”，故用大补肝脾气血的安老汤治之。其二，水木（母子）关系：肾精不足累及肝脏，出现肝肾精血不足，此为母病及子；又有肝气郁闭，致肾气摄纳或肾气行不畅等，为子病及母。《经水先后不定期》中傅氏指出“殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情”，肝气郁结致肾气摄纳失职，治用疏肝益肾的定经汤；又如经前腹痛吐血为肝气不顺上逆，血随气上致吐血，“肝不逆而肾气自顺”，治以滋养肝肾、疏肝理气的顺经汤。

2.3 常用调肝方法

2.3.1 疏肝解郁法 肝喜条达，为女子先天。若疏泄不及，则肝气郁结，出现经水后期、经水先后无定期。傅氏认为经水先后无定期为肝气郁结，而致肾气郁而不宣，治以疏肝解郁，方用定经汤，方中柴胡、白芍、荆芥穗疏肝解郁。又以益经汤治疗年未老经水断之疾，傅氏认为该病为心肝脾郁，肾为经水生化之源，心肝脾郁则肾气无所生，经水亦无所化。益经汤中柴胡、丹皮宣达郁气；白芍养血柔肝；熟地黄、白术、酸枣仁等补养气血，诸药合用，使肝气调达，脾机运转，心神安宁，肾水充足，则经水得以化生。

2.3.2 平肝降逆法 肝气逆乱，血随气行，气逆则血逆上行而吐血，出现经前腹痛吐血。傅氏认为，本病不是由于火热之极造成的，是因为经前血海满盈，冲脉隶属于肝经，肝气拂逆，则血随气升，出现经前吐血。方用顺经汤，以顺气降逆，平肝止血。方中白芍、牡丹皮养阴柔肝；熟地黄、当归引血归经，以降肝气顺肾气，吐血自止。

2.3.3 清肝泻火法 傅氏认为，经水未来腹先疼为肝郁日久化火所致，治宜泻肝火、解肝郁，方用宣郁通经汤，方中柴胡、郁金、香附解肝郁；牡丹皮、栀子降肝火，使肝火得清，肝气得降，血行通畅则腹痛自除。傅山喜用青蒿、黄柏、牡丹皮、地骨皮清热，柴胡、牡丹皮疏肝清热，体现其“冲任之气宜通不宜降”的学术思想。

2.3.4 养血柔肝法 傅氏疏肝、清肝时常配伍养血柔肝的药物。傅氏认为经水忽来忽断时疼时止为经期感受风寒，肝气郁闭，疏泄失常所致，他未采用常规疏散风寒的治法，而是“通肝郁而散其风、补肝血，谓治风先治血，血和风自灭”[4]。用加味四物汤治疗，方中四物汤养血柔肝；柴胡、牡丹皮宣通肝郁。又以安老汤治疗年老经水复行，方中人参、黄芪、熟地黄、白术、山茱萸等大补肝脾，使肝有血可藏脾有血可统，气血充足，出血自止。

2.3.5 滋水涵木法 傅氏认为行经后少腹疼痛是因为肾水不足，不能涵养肝木，肝木克脾土，土木相争出现经后少腹疼痛。其用调肝汤滋养肾水以疏肝，水旺木达，气顺血行，腹痛解；又填精养血，缓急止痛。方中巴戟天、山茱萸补肾益精；当归、白芍、阿胶养血柔肝，肾水充、肝气疏，则疼痛自止。

3 用药特色

3.1 常用药对的配伍特点 药对是根据疾病治则治法以及药物功能特性，进行组合配对的两味中药。傅氏在治疗月经病时，结合气血理论、中药升降沉浮、四气五味等，形成了许多“调肝”药对。

当归-川芎：又名佛手散。当归补血活血，川芎行气活血，二药配伍，活血、养血、行气并举，共奏活血祛瘀、养血和血功效，为调理月经常用药对。（见《经水忽来忽断时疼时止》《经水过多》）

当归-白芍：取自《金匮要略》当归芍药散，当归性动而走，补血活血；白芍性静，敛阴止痛，二药补血敛阴，柔肝止痛。（见《经前腹痛吐血》《经水过多》《经前大便下血》等）

柴胡-白芍：此为常用配伍，白芍滋养肝血而补肝，柴胡疏肝泄气而和肝，二药相伍，使肝血得补，肝气得疏，发挥肝藏血、主疏泄的功能。为治疗肝郁血虚常用药对。（见《经水后期》《经水先后无定期》《年未老经水断》）

柴胡-香附：香附为理气要药，理气兼有活血的作用，有“气病之总司，妇科之主帅”之称；柴胡入肝经，疏解肝气郁滞，二药相伍，疏肝解郁之力增。（见《经水未来腹先疼》）

柴胡-黄芩：柴胡疏肝解郁，黄芩清肝火，二药配伍，共奏疏肝清肝之功。（见《经水未来腹先疼》）

柴胡-荆芥：荆芥疏散调肝降逆，能悦脾气，还可止血（止血时炒炭），与柴胡配伍，可行气调肝。（见《经水先后无定期》）

熟地黄-山茱萸：熟地黄滋补肝肾，益血养精；山茱萸温肾涩精，二药相伍，可滋肾养阴，固涩精气。（见《年老经水复行》《经水过多》）

人参-熟地黄：人参大补元气；熟地黄滋阴养血，专为补血，二药配伍，可培补气血。（见《年老经水复行》）

傅氏常用药对以“调肝”“重气血”“相辅相成或相反相成”为特点，如当归-川芎、柴胡-白芍为疏肝养血同用药对；当归-白芍为柔肝相须药对；柴胡-荆芥、柴胡-香附为疏肝相使药对；柴胡-黄芩为疏肝清热同用药对；熟地黄-山茱萸、人参-熟地黄为补养同用药对。可见，傅氏药对注重“调肝”与气血，首重柔肝疏肝的“调肝”方法。

3.2 巧用风药 风药多具有辛散的特点，具有解肌透表、宣肺透疹的作用，而且还有升中气、调气机、通九窍、升发肝胆之气的功效。傅氏调经善用风药，如柴胡、荆芥穗等。傅氏应用风药，与补益之药配伍使用，使补而不滞，气机调畅，冲任调和；与甘温益气之品相伍，有助于生发阳气；与补益肝肾药物配伍，能调和气机，并引血归经[5]。如《经水先后无定期》中，傅氏指出此病为“肝郁则肾亦郁矣”，治以“舒肝之郁，即开肾之郁也”，用定经汤，方中用柴胡、炒荆芥，疏肝解郁，条达肝气，调畅气机；助升阳健脾，以生血统血，使气血调和。可见，傅氏取风药之辛散透达以疏肝理气，“调肝”使气机升降有序，气血和顺。

4 病案举例

某女，40岁，2017年4月24日初诊。因“月经量多1年余”就诊。患者14岁初潮，既往月经6～10 d/24～26 d。近1年多，月经量多，每日用10片卫生巾，色红，有血块，轻微痛经。LMP：4.17×7 d，量色同前。PMP：3.25×10 d。未予任何治疗。刻下：畏寒，疲乏无力，头晕，纳可，寐欠安，二便调。舌淡红苔白，脉沉细数。G2P2，2003年、2013年分别顺产1子1女，目前工具避孕。平素带下量多色淡黄质稀。辅助检查：①血常规：血红蛋白：90 g/L，血小板：371×109/L。②妇科B超提示：子宫内膜0.6 cm，肌层回声不均，左侧卵巢囊肿5.0 cm×4.7 cm，盆腔积液1.7 cm。证属气血亏虚，瘀血迫经。治以益气养血，活血止血。处方：党参20 g，太子参20 g，南沙参20 g，生黄芪20 g，女贞子15 g，旱莲草20 g，败酱草15 g，鱼腥草15 g，仙鹤草20 g，荷叶15 g，马齿苋20 g，藕节炭15 g，黄芩15 g，地榆炭15 g，侧柏炭15 g，盐知母12 g，白芍15 g，白芷10 g，炙甘草9 g，生地黄15 g。服14剂。

2017年5月8日次诊：药后带下量明显减少，头晕乏力好转，仍有困倦，纳寐可，大便1～2次/d，不成形质黏，小便调。近日血压略高，今日测21.0/12.4 kPa。上方去马齿苋、藕节炭、知母、白芍、白芷、炙甘草，加石决明30 g，磁石30 g，煅龙牡各30 g，服用14剂。

2017年5月22日三诊：LMP：5.17×5 d，量中，较前明显减少，色红，无血块，无痛经。患者诉药后经量明显减少，头晕困倦无力消失，纳寐可，二便调。舌胖舌质淡暗苔白有齿痕，脉细弦数。予以下方巩固治疗：党参15 g，太子参15 g，南沙参15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，败酱草15 g，鱼腥草15 g，仙鹤草20 g，生地黄20 g，麦冬15 g，磁石30 g，生石决明30 g，煅龙牡各30 g，钩藤15 g，黄芩15 g，炙甘草9 g，大枣15 g，荷叶15 g，马齿苋20 g，白芷10 g。

按：月经过多有气虚、血瘀、血热。该病人病情较复杂，为虚瘀热共同致病。气血亏虚，脉内气不能行血则血瘀，日久形成瘀血，损伤冲任，血海蓄溢失常，出现月经量多、经期延长等；经水过多，血为气之帅，数次伤于血，气随血脱，则气虚血虚。故治以益气养血、活血止血为主。方中党参、太子参、南沙参、黄芪补气养血摄血；女贞子、旱莲草为二至丸，养阴清热；白芍、生地黄滋养阴血；仙鹤草、荷叶、马齿苋、藕节炭、黄芩、地榆炭、侧柏炭清热止血；炙甘草调和诸药。