乔明琦教授治疗抑郁症现代思路

张 浩，胡明会，夏小雯，乔明琦

（山东中医药大学，济南 250355）

情志病是指情志强烈的或持久的刺激，致使人体气机紊乱、脏腑功能失调而发生的一类疾病[1]。抑郁症属于中医情志疾病范畴，是一种负性情绪，使人心境低落，兴趣丧失，愉快感降低，是个体对环境和内在刺激的一种情绪反应，除情绪外还包含行为和身心不适，具有慢性、易复发、高患病率、高死亡率的特点，严重影响患者工作、生活[2]。目前相关研究虽愈加深入，但抑郁症病因、抗抑郁药作用机制都不明确，抗抑郁药物疗效尚不足30%[3]，深入对抑郁症的研究，从源头阐明病因，研发抗抑郁药物等工作刻不容缓。中药及其复方抗抑郁优势渐显，从中药中寻找抗抑郁药研制与开发蕴含巨大潜力。

1 抑郁症病因

抑郁症（Depression）又称抑郁障碍，是以心境障碍或情感性障碍为主要临床特征，具体表现为悲观、兴趣减退、情绪低落、失眠等，甚则自杀。中医文献并没有抑郁症这一概念，而中医郁证与西医学抑郁症临床表现十分相似，故中医将抑郁症归属于郁证范畴。中医认为抑郁症病因为情志不舒，病机为气机郁滞，推动无力，气血运行不畅而致。《古今医统大全》云：“郁为七情不舒，遂成郁结”。《灵枢·本神》写到：“忧愁者，气闭塞而不行”。肝为刚脏，主升、主动，主疏泄、调畅气机，调查发现肝郁抑郁症发病最多，肝失疏泄引发经前期综合征（PMS）发病率高达30%～40%[4]。整理医案发现，调畅气机是古代医家最常用的方法[5]。乔明琦等[6]经过多年研究提出的“肝主调控情志论”，临床数据不断证明抑郁症从肝论治的合理性和科学性[7]。

2 抑郁症病案举例

王某，女，24岁，山东省济南人，因长期情绪低落，伴乏力，无心工作，不愿做家务，于2009年8月17日前来就诊。舌质红，苔薄黄，脉缓。诊其为抑郁症，肝郁脾虚，治以疏肝解郁、补气健脾。处方：生黄芪25 g，红参12 g，炒白术12 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，郁金15 g，合欢花10 g，首乌藤25 g，水煎服，1剂/d，6剂，嘱其按时服药。1周后复诊：情绪明显好转，乏力减轻，能主动做事，渴望运动，舌质淡红，苔薄黄，脉平。上方再服6剂，药后诸症无几，已无大碍，调养1周后，诸症痊愈。

处方为逍遥散合补中益气汤加减，疏肝解郁，益气健脾，为肝郁血虚、脾失健运之经典组合，尤其适用于上述情绪抑郁、身体乏力患者。综观本方配伍大意，以黄芪、红参益气健脾。《伤寒来苏集》记载“凡脾胃一虚，肺气先绝”。元气不足，故乏力、懒动，以黄芪、红参补之，补脾胃而生气。既补元气又补肺气，补脾补肺，改善患者怠倦乏力，不思饮食之症状。有“脾脏补气健脾第一要药”美誉之白术补气健脾，炒用补气健脾之力倍增，黄芪白术相配益气升提、补气活血。桂枝温通经脉又开宣肺气、畅行卫气。白芍养血和营，柔肝平肝，桂芍相须，调和营卫，温助阳气，又能协红参、黄芪补气养血。柴胡苦泄辛行，调达肝气，疏肝解郁，味薄气轻，使胃中下沉之清气得以上腾。郁金味辛能散能行，行气活血，解郁开窍，还能清心火，专理气滞。合欢花入心、肝，“安五脏，利心志，令人欢乐无忧”，善解抑郁，改善患者心神不宁、忿怒忧郁之症状。首乌藤养心安神，有助睡眠。可见本方配伍严谨，选药精当，有补有散，调和气血，补气、健脾、养血、固本，于是脾胃调和，水谷精气化生有源，气虚乏力、不思饮食之症得解。气机畅达，疏泄有度，和心志，解郁结，以除情志不舒之证。。

3 抗抑郁药理作用

动物实验和临床试验表明，多种中药具有显著抗抑郁效果。现代医学对于抑郁症更注重微观机制的研究，研究证明抑郁症患者体内5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、高香草酸（HVA）、5-羟吲垛乙酸（5-HTAA）、去甲肾上腺素（NE）的含量均偏低，这就是“单胺耗竭假说”[8]。林昱等[9]采用补肾解郁方（含黄芪、郁金、白芍、柴胡、白术等）对比氟西汀治疗治疗126例抑郁症，有效率高达91.27%，并进一步证实补肾解郁方可提高脑组织中NE和5-HT的含量。许政等[10]应用盐酸帕罗西汀联合中医辨证论治，从标本两方面对功能性消化不良焦虑抑郁患者进行治疗，不仅有效改善了其消化不良症状，更有效缓解了患者的焦虑和抑郁症状。

对抑郁症的发病机制一些学者用“卫生假说”（Hygiene Hypothesis）或“老朋友假说”（Old Friends hypothesis）解释，是目前研究的热点[11]。假说认为人体内的微生物数量跟种类在逐渐减少，而微生物的减少导致消化吸收、抑制致病菌群、清除体内有毒有害物质的能力减弱，免疫系统被迫过度激活，抑郁症因此而出现[12]。临床结果显示，有相当一部分肝炎患者在抗病毒治疗时会出现抑郁状态，可能与人体内细胞菌群的改变有关。研究[13]发现饮用含有肠道益生菌的乳制品能改善患者的抑郁状态。

《珍珠囊》记载：“黄芪……壮脾胃”，为补中益气之要药，善入脾胃，又能入肺补益肺气。现代药理研究证明其能增强造血功能，减少出血，入脾经能促进小肠运动、增强胃肠动力。明显促进血清中抗体生成增强体液免疫，增加血液中白细胞总数，提高血清溶血素水平，增强人体非特异性免疫功能。黄芪多糖显著调节淋巴细胞亚群比例，促进淋巴细胞再循环[14]。刘铭[15]用芪苈强心胶囊（黄芪、人参、桂枝等）治疗焦虑抑郁31例，结果表明其能显著改善患者的情绪障碍。王晓燕等[16]用清心莲子饮（黄芪、人参、柴胡等） 治疗忧思抑郁、烦躁症效果显著。王玉霞等[17]发现益气养阴解郁法（黄芪、柴胡、白芍等） 有效率高达到83%，并明显改善抑郁症患者忧愁善感、易怒烦躁、少气懒言、神疲乏力等临床症状。赵瑾等[18]、张彦等[19]用芪参复康胶囊（黄芪、西洋参、白芍、白术等）改善抑郁症状疗效肯定，起效快，不良反应小。同时能增强记忆，提高认知功能，并推测其机理可能与抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性，调节5-HT含量有关。抑郁大鼠穴位埋植黄芪缓释剂、穴位注射黄芪注射液，解郁作用明显，能显著提高大鼠体重，并能显著改善其行为学指标[20]，如探究能力、奖赏反应，防止细胞受损，提高免疫功能。可见黄芪治疗抑郁症作用巨大，疗效显著。

红参有“百草之王”之美誉，为人参经炮制后由白变红而具有特有成分、独特药理作用，有“增效减毒”之效，具有抗衰老、延寿的作用。实验发现红参水提取物可以延长果蝇的平均寿命和最高寿命[21]，具体可能与人参皂苷调节神经系统、调节免疫、抗氧化、延缓衰老基因的表达等作用有关[22]。通过促进bcl-2表达，增加bFGF含量，抑制了Bax表达，保护视网膜神经节细胞[23]，对治疗糖尿病视网膜病变疗效显著。缺氧和抗疲劳药理实验证实，红参能提高小鼠耐缺氧、抗疲劳能力[24]，说明红参抗疲劳作用效果显著。人参皂苷如齐墩果酸类，有抗炎、解毒、改善T-淋巴细胞功能等作用。人参二醇能兴奋中枢、提高学习记忆能力、增加海突触、调节5-HT含量、提高神经可塑性等作用。红参的药理作用均表明其具有显著解除抑郁作用。

白术在《神农本草经》位列上品，《本草通玄》记载：“补脾胃之药，更无出其右者”，麸炒之后燥性缓和，健脾之力增强，长于治疗脾胃不和、倦怠乏力之症。动物实验证实，白术煎剂能促进小鼠胃排空，提高小肠推动力；白术多糖（PAM）能激活ConA/PHA，促进淋巴细胞转化，调节小鼠脾淋巴细胞免疫功能[25]。白术水煎剂能抑制常见细菌。白术挥发油能提高小鼠非特异性免疫能力，延长肿瘤小鼠寿命，抑制肿瘤细胞生长[26]。通过提高全血谷胱甘肽过氧化物酶、红细胞超氧化物歧化酶活性抗衰老。

白芍味苦而酸，入肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳等功效[27]。帕夫林即白芍总苷（TGP）的胶囊制剂，是目前临床抗炎、免疫调节常用药，效果明显。研究证实芍药苷（PF）通过减少海马中Caspase-3表达，提高谷胱甘肽过氧化物酶、总超氧化物岐化酶（T-SOD）活性，减少丙二醛（MDA）含量改善大鼠空间识别障碍，增强学习记忆能力[28]。张洪财等[29]研究发现白芍有抗抑郁样作用，其提取物能有效减少小鼠悬浮和悬尾不动时间，其缓解抑郁症状可能与TGP降低单胺氧化酶（MAO）浓度和活性、增加大鼠神经生长因子含量有关[30]。近年来研究白芍及其主要成分保肝作用的学者日渐增多，发现其能够全方位的保护多种类型肝损伤，并能延长肝癌患者寿命[31]，也为抑郁症从肝论治提供新的证据与支持。

柴胡为治疗肝失疏泄、气机郁结之要药，本品可升举脾胃清阳之气，长于治疗情志抑郁、神疲食少等症。葛鑫宇等[32]以柴胡桂枝汤对比舍曲林治疗80例抑郁症患者4周，结果两者改善患者症状方面疗效相当，而在改善证候方面柴胡桂枝汤显著优于舍曲林。张煜鑫等[33]以柴胡桂枝汤加味对比酸枣仁汤治疗60例失眠症患者，评价睡眠改善情况以匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）为准，抑郁水平改善以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）为准，观察组有效率为87%，对照组67%，说明柴胡桂枝汤加味能够显著改善患者的睡眠情况，并能有效改善患者抑郁情绪。研究表明[34]柴胡皂苷能抑制乙酰胆碱水解，进而减少少阳证之心烦，改善抑郁情绪，改善认知能力，提高学习记忆能力。

《本草备要》记载：“郁金，行气，解郁，泄血，破瘀”。《本草衍义补遗》记载：“郁金治郁遏不能散”。《本草汇言》也记载：“郁金其性轻扬，能散郁滞，顺逆气”，为治郁理气之常用药。钱海兵等[35]实验表明，郁金水提物改善大鼠行为学评分、蔗糖水消耗量效果显著。郭玉凡等[36]以舒郁散（郁金、柴胡等）治疗抑郁症60例，效果显著。李洋等[37]用舒肝解郁饮（郁金、柴胡等）治疗脑卒中后抑郁（PSD）46例子，疗效显著高于氟西汀。姜林芳等[38]以清心安神颗粒治疗抑郁症40例，总有效率高达95%。动物实验和临床试验均表明，郁金具有明确的抗抑郁作用。

桂枝辛甘温煦，温通经脉，升发体内郁遏之阳气，调节偏阴的情绪向偏阳的方向转化，最终达到阴阳平和。徐锋等[39]认为桂枝提取物抗葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌等效果显著。赵耀[40]发现桂枝挥发油抗炎、抗过敏效果显著。临床经验方桂枝解郁胶囊，治疗中、轻度抑郁症的疗效突出。动物实验也证实其能增加抑郁大鼠体重、增加糖水消耗、减少悬浮不动时间，其抗抑郁效果显著[41]。

《四川中药志》记载：“合欢花能和心志，开胃理气，消风明目，解郁”。实验结果表明：合欢花水提取物能有效减少小鼠悬浮和悬尾不动时间，并能较快催眠小鼠，乙醇提取液抑菌效果显著[42]。其机制可能与合欢苷、黄酮、鞣质等调节DA、5-HT含量有关。现代药理研究证实合欢花有催眠、抗抑郁、抑菌等作用。临床常用于治疗胸闷纳呆、忧郁失眠等症。

首乌藤入心、肝经，善调和阴阳，具有养心安神之效，治疗各种失眠症效果显著。孙洲亮等[43]研究发现石油醚和乙醚首乌藤提取物能延长小鼠睡眠时间，同时也能增加小鼠入睡个数。研究[44]显示首乌藤抗菌、抗慢性炎症、改善免疫功能效果显著。

以上动物实验、临床研究等均证实乔明琦教授用药的科学性和针对性，乔明钧教授抓住抑郁症患者情志抑郁、失眠、乏力的主要症状，以传统方剂为基础，从现代药理结果出发，精妙配伍中药，升发郁遏之肝阳，调和脾胃生化有源，清心安神加强睡眠，提高认知能力，增强免疫功能，从根本上治疗抑郁症。

4 讨论

乔明琦教授治疗抑郁症根植于中华优秀传统文化，在传统四诊合参的基础上，配合现代检查手段，以中医学大数据为支撑，以临床药理研究为依据，朝向精准诊疗，凸显中医辨证优势。动物模型探查病理机制，论治针对病理机制靶点给药，精确指向病证靶点。临床结果辨别组方规律、配伍模式，提高病证疗效。方药作用机理明确，症候病因病机具体化。

中医药现代化迫切需求现代中医理论、中医临床诊疗参考标准、中医临床症状疗效评价参考标准、微观指标检测与疗效评价参考标准，来辨证探查证候身心病理机制，引领现代中医、中药的突破性发展。乔明琦教授的现代整体观念、现代辨证论治、现代脏象学说，推动中医朝向现代前沿，凸显中医中药独特价值。