甲状腺手术中甲状旁腺的识别与保护

徐胜前，马 毅，苏宏伟，程剑峰，周尤星

（江苏省原子医学研究所附属江原医院，江苏无锡214063）

甲状腺外科中，甲状旁腺的识别与保护十分重要，否则极易导致甲状旁腺的损伤，轻者出现暂时性手足麻木、抽搐，重者导致永久性的甲状旁腺机能减退。永久性甲状旁腺机能减退的发生率为1%～3%[1]，给患者的生活、工作带来较大影响。本文回顾性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲状腺肿瘤手术患者122例临床资料，探讨术中对甲状旁腺的识别与保护，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 甲状腺肿瘤122例，其中男性22例，女性100例。良性肿瘤82例，恶性肿瘤（均为乳头状癌）40例。良恶性肿瘤平均年龄分别为48.6岁、48.9岁。患者以颈部肿块前来就诊，或体检时发现，收入住院行手术治疗。

1.2 方法 术前完善常规检测，包括甲状旁腺激素及血钙检测。甲状腺肿瘤122例均行手术治疗，且均为固定医疗组成员实施。甲状腺良性肿瘤患者因肿瘤巨大、且伴有明显压迫症状，故行甲状腺双叶近全切除术；甲状腺恶性肿瘤患者行甲状腺双叶切除术加患侧或双侧颈部中央区淋巴结切除术。术后常规葡萄糖酸钙（2 g/日）静脉输注，术后第3天行甲状旁腺激素及血钙测定。术后随访2年以上。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率表示，差异性比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前、术后甲状旁腺激素水平比较 甲状腺良性肿瘤组术前血甲状旁腺激素水平为44.17±11.94 ng/L，术后 18.53±14.14 ng/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。甲状腺恶性肿瘤组术前甲状旁腺激素水平44.69±16.40 ng/L，术后 15.76±11.33 ng/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术前术后血钙水平比较 甲状腺良性肿瘤组术前血钙 2.38±0.11 mmol/L，术后 2.13±0.18 mmol/L,差异有统计学意义（P＜0.05）。甲状腺恶性肿瘤组术前血钙 2.38±0.09 mmol/L，术后 2.09±0.17 mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 手足麻木的发生率比较 术后患者出现短暂性的手足麻木共43例（35.2%），其中甲状腺良性肿瘤组24例（29.3%），甲状腺恶性肿瘤组19例（47.5%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。随访2年以上，患者永久性手足麻木2例，甲状腺良性肿瘤组1例（1.2%），甲状腺恶性肿瘤组1例（2.5%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 甲状旁腺的识别 术中必须将甲状旁腺与脂肪颗粒、甲状腺腺体小型Zuckercandl结节及淋巴结加以区别。甲状旁腺常规位置处需注意识别，其色泽、质地与其它组织均有明显不同。识别困难时，可切取小块组织进行病检，还可取少量可疑组织行甲状旁腺激素检测。运用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术识别甲状旁腺，亦属必要[2-3]。日本学者Suzuki等[4]于术前嘱患者口服5-氨基酮戊酸，术中于甲状旁腺区域行光动力学探查，发出红色荧光组织即视为正常甲状旁腺。

3.2 甲状旁腺减压与自体移植 甲状旁腺行原位保护后如有青紫肿胀，可考虑行切开减压。手术刀尖在其包膜上划一小切口减压，使其颜色恢复或接近正常，以降低甲状旁腺坏死风险[5]。甲状旁腺色泽改变多由于血供暂时受损所致，只要甲状旁腺没有完全游离，多能重建血供，恢复功能。术中发现血供明显不佳的甲状旁腺应果断考虑移植。对于原位保护不佳或甲状旁腺误切的患者，本组术中及时采用甲状旁腺自体移植，将失去原位保护的甲状旁腺予以剪碎，及时种植于带状肌或胸锁乳突肌内。甲状腺全切至少移植1枚甲状旁腺，有助于将永久性甲状旁腺机能减退的风险降到最低[1]。

3.3 甲状旁腺术中保护策略 （1）上甲状旁腺的处理顺序：上极—上甲状旁腺—上极。甲状腺上极处理尚未完毕时，可将腺体向内侧牵拉，第一时间识别上甲状旁腺并小心处理后，再将甲状腺上极处理完毕，谨防出血。上极处理时忌大把分离，忌分离粗暴，忌盲目的钳夹与缝扎。（2）下甲状旁腺的处理顺序：下甲状旁腺—喉返神经—下极。下甲状旁腺的处理优先于喉返神经，以降低甲状旁腺损伤的发生率。如下甲状旁腺紧贴甲状腺腺体，可保留薄层腺体。行中央区淋巴结切除之前，可运用“脱衣”法将下甲状旁腺分离至外侧，并可缝线标记，以防之后操作的误损伤。（3）精细操作分离甲状旁腺与甲状腺：尽可能在分支水平紧贴甲状腺离断血管，保留不进入甲状腺的所有血管分支，尤其是甲状腺上、下动、静脉的分支，尽可能完整保护好甲状旁腺的动、静脉血供[6]。术中力求避免出血，以免给甲状旁腺识别带来困难。同时，强调第一时间识别与分离甲状旁腺，以免损伤甲状旁腺滋养血管。

3.4 甲状腺术后甲状旁腺机能减退 本文采用的手术方式为甲状腺双叶近全切除术或甲状腺双叶全切除术加患侧或双侧颈部中央区淋巴结切除术，双侧甲状旁腺均需加以分离，双侧上下甲状旁腺周围血管均有不同程度的损伤，术后甲状旁腺激素及血钙浓度均有明显下降。甲状腺良性肿瘤组甲状旁腺激素及血钙浓度分别下降约58%、10.5%，甲状腺恶性肿瘤组甲状旁腺激素及血钙浓度分别下降约63.1%、12.2%。Yano等[2]报道甲状腺全切或全切加中央区淋巴结切除后患者短暂性甲状旁腺机能减退的发生率可达64.9%。本组病例术中均在正确的外科平面识别与保护甲状旁腺，并严格实施囊内分离技术，尽可能实施原位保护。精细化被膜解剖，原位保护甲状旁腺，其实质就是紧贴甲状腺固有被膜游离，保护甲状旁腺的细小血管[8]。患者术后短暂性手足麻木的比率比较高，因甲状旁腺周围滋养血管逐渐代偿，故两组患者术后永久性甲状旁腺机能减退的比率仅1.2%～2.5%。甲状腺全切除术行甲状旁腺原位保护对于预防甲状旁腺永久性机能减退有着十分重要的意义[9]。

3.5 甲状旁腺激素测定的价值 甲状腺术后患者需及时检测甲状旁腺激素与血钙浓度，以便及时发现甲状旁腺机能减退症，并给予相应的处理。手术后低钙血症的同时伴有PTH降低，甲状旁腺机能减退的临床特征（口周麻木、手足麻木等）持续至少6个月以上，可考虑慢性甲状旁腺机能减退症。本文甲状腺良性肿瘤组与恶性肿瘤组各1例术后2天即出现手足麻木等临床症状，且持续超过半年，随访2年以上复查PTH分别为3 ng/L、4.7 ng/L。Wang等[10]报道甲状腺术后甲状旁腺激素浓度下降至7 ng/L以下可以预测永久性甲状旁腺机能减退，敏感性及阴性预测值可达100%，特异性为70.19%。

总之，甲状腺手术中，采用精细化解剖技术，仔细识别甲状旁腺，不断提高甲状旁腺原位保护技术，如原位保护失败，则及时行甲状旁腺自体移植，可明显降低术后甲状旁腺机能减退发生率，有效保护甲状旁腺功能，降低手术并发症，为甲状腺手术提供有力的技术保障。

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