全脑放疗患者跌倒管理策略探讨

汪春雨，施玉梅（重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院 400030）

【提 要】 分析全脑放疗患者跌倒原因，探讨全脑放疗患者跌倒管理策略。回顾性分析该科2014年1月至2017年2月的10例全脑放疗患者跌倒病例发生跌倒的相关因素，针对相关因素采取相应的管理策略。全脑放疗患者跌倒原因主要相关因素有3个方面：（1）管理方面。安全管理不到位、安全意识淡薄、护理安全防范措施不到位；（2）患者自身因素。年龄、放疗不良反应，时间、社会心理等；（3）外在因素。环境、家庭支持等情况。因此，得出以下结论：（1）密切观察患者病情进展，积极预防全脑放疗的相关不良反应，出现症状积极处理、控制放疗不良反应；增强护理人员、患者、家属的安全意识，认真落实安全防范措施；（2）加强对患者和家属的安全教育，引起其重视与配合；（3）改善病区环境，加强特殊时段的管理等措施；（4）可有效减少及预防全脑放疗患者发生跌倒。

全脑放疗是目前脑转移患者常规的治疗方法。传统的治疗方法为手术、放疗、化疗及激素治疗等综合治疗，但疗效均不理想。有文献报道，全脑放疗可使脑转移患者中位生存期3～6个月[1]，但如果不治疗，患者中位生存期仅1个月左右[2]。全脑放疗不仅能提高脑转移患者的中位生存期，还可以缓解肿瘤占位所致的颅内高压及相关神经系统症状，改善患者的生活质量[3]。同时，放疗也会影响到正常组织而引起一些不良反应。

跌倒是指身体的任何部位不包括双足因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体[4]。患者在住院期间发生跌倒，会给患者及家属造成痛苦甚至死亡，延长住院时间，增加住院费用，成为医疗纠纷的隐患，影响医院的声誉。全脑放疗患者因放疗不良反应（乏力、头痛、呕吐、颅内高压等）增加了患者跌倒坠床的危险因素，预防全脑放疗患者跌倒是临床护理安全工作中的重要内容之一。本科2014年1月至2017年2月共发生10例全脑放疗患者不慎跌倒的事件，现对其进行回顾性分析，探讨全脑放疗患者跌倒坠床的管理策略。

1 临床资料

10例全脑放疗患者中女3例，男7例；年龄70～＜75岁1例，60～＜70岁5例，50～＜60岁3例，40～＜50岁 1例；跌倒病例中头晕、头痛8例，肢体乏力2例；跌倒地点：卫生间7例（其中家里卫生间2例，病区卫生间5例），病床旁1例，医院公共区域2例；跌倒时间段：晨起发生8例，日间1例，午间发生1例；损伤程度：皮肤轻度擦伤4例，皮肤破损5例，血肿1例。

2 原因分析

量表》进行跌倒风险评估，评估率达100%，准确率未达到100%。患者、家属安全意识不足，常有侥幸心理，认为不会发生在自己身上。随着患者病情的变化，治疗、护理的跟进，动态评估的评估率还有待提高。

2.1.2 护理安全防范措施不到位 病区内各种设施、安全用具的使用不规范。因护士工作疏忽遗漏高危患者跌倒/坠床警示标识，防范措施不到位。重点时间段，如12：00～14：00、晨起 5：00～7：00 护士配比及巡视欠缺。

2.2 患者自身因素

2.2.1 年龄因素 跌倒患者中以50～75岁所占比例为90%，年龄大的全脑放疗患者更容易发生跌倒，主要是因为老年患者身体机体的衰老、神经系统退行性改变，可造成生理性的姿势控制能力下降，各种感觉、运动、定向、听力下降导致行动迟缓，感觉迟钝，反应较差易发生绊倒或滑倒。住院老年患者跌倒发生率高，是中青年患者的3.8倍[5]。65岁以上的老年患者占跌倒人数的76.19%[6]。

2.2.2 放疗不良反应因素 脑转移瘤常见于恶性肿瘤晚期患者。脑转移瘤80%～90%发生于幕上，以额叶、顶叶多见，其次为颞叶和枕叶。原发部位以肺、乳腺多见，大部分患者治疗前均有不同程度头痛、恶心、呕吐或肢体运动障碍等神经症状。全脑放疗引起放射性脑损伤通常分为3期[7]：即急性期、亚急性期和晚期。急性期一般发生在照射后头几周，主要为血管内皮细胞受损、毛细血管通透性增加、血脑屏障破坏和脑水肿。临床表现为乏力、头痛、恶性呕吐。亚急性期发生在放疗后1～6个月，主要改变为脑白质弥漫性脱髓鞘改变，临床表现为头痛、嗜睡、疲乏无力和短暂的认知功能障碍。晚期发生于照射6个月以后，主要改变为血管内皮细胞损害、神经纤维脱髓鞘和凝固性坏死，临床表现为

2.1 管理方面

2.1.1 安全管理不到位、安全意识淡薄 评估的管理不到位，对入院患者采用《患者跌倒/坠床危险因素评估永久性、进行性记忆力丧失，严重时出现痴呆。放疗还会使患者食欲不良、消瘦、体质虚弱，出现骨髓抑制等。10例患者中有8例患者出现有头晕、头痛，2例患者因肢体乏力而出现跌倒。

2.2.3 时间因素 8例患者因晨起5：00～7：00如厕发生跌倒，该时段工作人员不足，人的思想处于完全放松的状态，警觉水平下降，光线不足，视力下降，再加之突然改变体位易发生体位性低血压，因而更易发生跌倒。

2.2.4 社会心理因素 一方面，很多患者觉着因生病已让家人很辛苦，过高地估计自己的体能，认为自己能行怕麻烦别人，故常在不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒。本组有9例患者均是在这种情况下发生跌倒的。另一方面，肿瘤患者因沮丧和焦虑的心理忽略了患者对自己、环境和其他人的注意力，不易发现、预见危险情况，也可能增加跌倒的机会。

2.3 外在因素

2.3.1 环境因素 病区厕所内为蹲便器，无坐便器；蹲坑低、无扶手至蹲下起身不便；病室、走廊障碍物过多；病床无床档，地面过湿划有积水。本组有7例跌倒均发生在卫生间内。

2.3.2 家庭支持情况 本组10例患者均是在没有陪护的情况下发生跌倒的，这提示护理人员要重视陪护人员的作用及对陪护人员的安全教育及管理问题。

3 管理策略

3.1 针对护理人员

3.1.1 加强落实风险评估 责任护士应用防跌倒评估表，对每一例新入院患者进行跌倒风险评估。同时根据病情变化及治疗、护理的跟进，加强落实动态评估，及时评估住院患者跌倒的危险因素。及时准确评估是降低跌倒危险因数的重要手段之一。评估内容包括：年龄、既往史、意识状态、感觉、身体状况、使用药物、排泄、自理能力等。评估分值：总评分1～＜3分为低度危险，3～＜5分为中度危险，≥5分为高度危险。一般评估：低危每周评估1次，中危每3天评估1次，高危每天评估 1 次。特殊评估：（1）患者转入后 2 h 内；（2）导致跌倒/坠床风险因子发生改变后2 h内，如发生跌倒/坠床、病情发生变化（如意识、自我照顾能力等）、使用易发生跌倒的药物等；（3）手术、分娩后及长期卧床患者第1次下床活动前；（4）化疗结束后6 h内。有高危跌倒/坠床患者，带红色腕带，床头挂黄色防跌倒醒目标志牌，以便引起医护人员及陪护的警惕，并列入重点交班内容，严格交接班。采用床栏等预见性的防护措施，同时向患者及家属进行健康宣教，强调预防跌倒坠床的重要性及意义。

3.1.2 增强护理人员的安全意识 定期对护理人员护理安全相关知识进行培训并考核。督导护士临床实际工作，提高护士风险意识及对风险因素的准确判断。发生跌倒事件后及时组织讨论分析总结，提高护士防跌倒的能力[8-10]。

3.1.3 加强病情观察及症状处理 全脑放疗患者要密切观察生命体征的变化，患者有无头痛、头晕，恶心呕吐，乏力等症状，同时要预防影响颅内压增高的相关因素，积极处理减低颅内压。针对放疗后胃肠道反应，严格遵医嘱给予静脉营养支持治疗，同时鼓励患者进食，预防低血糖反应引起的跌倒。放疗后体质虚弱的患者，护士应做好基础护理和协助生活护理。值班护士应严格按护理级别要求巡视、观察病情。护士应特别关注清晨起床与午夜如厕的患者。发现患者步态不稳、出冷汗，主诉头晕、乏力等异常情况时，应做好防跌倒的准备。

3.1.4 健康教育 （1）向患者及家属详细介绍预防跌倒的知识，提高陪护人员的跌倒风险意识。（2）强调陪护外出及时告知护士，以便护士观察，及时提供帮助。（3）患者应尽量在病房卫生间坐式马桶如厕，不入病区蹲式厕所，以免因体位性低血压，发生一过性脑缺血晕厥而跌倒。如果患者出现头晕时应绝对卧床休息，如在外出时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助[11]。3.2 针对患者、家属及陪护人员 嘱患者卧床休息，抬高床头15°～30°，指导患者改变体位时如起床或久坐后站立时，避免姿势快速转换，引起体位性低血压。动作应缓慢不要太急，需有人旁边协助。改变体位应遵守“三部曲”，即坐起30 s→站立30 s→行走，避免突然改变体位，特别是夜间。患者如厕（尤其夜间）、放疗、做检查等要有家属陪同，避免单独外出活动。嘱患者保持大便通畅，避免用力排便；心情平和避免大悲大喜情绪激动；嘱患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋；低头弯腰等不宜过快，避免低头拾物，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，让家属把常用的物品放置于患者易于拿取的地方，向患者强调有需要时呼叫护理人员给以协助。

3.3 针对医院环境 保持病区整洁、畅通、光线充足；定期检查病床各项设施的安全性能，发现问题及时维修。为有需求的患者提供坐便器，修缮卫生间的扶手，厕所内设呼叫铃。保洁员随时清扫，保持干燥清洁防止地面有湿滑。洗手间、晾衣处设有明显的防滑提示标识，把防跌倒的安全措施落到实处。床尾摇杆用后及时复位。

4 处理策略

患者在病区发生跌倒、坠床，由目击者报告本病区医护人员，护士报告值班医生或主管医生。医生应立即查看患者，伤情鉴定，并做相应检查，需紧急处理的伤口要及时给予对症治疗。在处理患者的同时，报告科主任、护士长，科主任、护士长应关注跌倒、坠床患者的伤情程度，必要时请相关科室会诊，同时安抚患者家属。填写医疗不良事件报告表，上报医疗质量管理科，科室及时组织讨论分析总结。

总之，安全是护理服务的一个重要的质量特性，是护理人员工作中永恒的命题，作为临床第一线的护士，应引起高度重视和警觉，树立患者第一、安全第一的服务理念。引起跌倒的发生的因素很多，发生跌倒的可能性随着危险因素的增加而增加[8]。全脑放疗患者因放疗副反应增加了跌倒危险因素，因此，预防全脑放疗患者跌倒应从多方面、全方位抓起。增强护理人员的安全意识，加强对患者和家属的安全教育，积极处理放疗不良反应，改善病区环境等措施可有效减少全脑放疗患者跌倒、坠床，为患者住院期间安全提供保证，减少了医患纠纷。