基层医院进修医师电子胃镜教学研究*

朱 蓉，方兴国，王海波，李红平，狄连君（遵义医学院附属医院消化内科，贵州遵义563000）

【提 要】 消化道内窥镜技术因极其重要的临床意义而蓬勃发展、日益更新。新阶段下电子胃镜不仅仅是以往的常规胃镜检查与活检，更重要的是加上放大、染色胃镜及内镜窄带成像技术（NBI）筛查不易发现的上消化道早期癌，以及各种止血治疗、黏膜及黏膜下病变切除、甚至超声胃镜引导下胆胰疾病的诊治、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经口内镜下肌切开术（POEM）等。因此，胃镜技术得到了更为广泛的普及应用，目前县级及以下的基层医院已广泛开展，但是由于基础理论知识欠缺、规范的操作流程缺乏等导致基层医院胃镜医师对疾病的诊治水平参差不齐，漏诊、误诊层出不穷。该院作为国家内镜培训基地，每年为贵州省基层医院培养大量胃镜医师，在教学与培训过程中不断总结经验和吸取教训，以期尽可能地提高进修医师的胃镜诊治水平，造福于患者。该文总结了新阶段下基层医院进修医师电子胃镜教学的意见或建议，希望给胃镜培训基地带教教师及广大进修医师带来启示。

电子胃镜检查是消化内科极其重要的检查手段，由于其具有可直视性和可操控性的被广泛应用于临床。新阶段下内镜技术迅猛发展，胃镜不仅可以观察、发现和诊断病变，还可以进行钛夹、静脉曲张硬化套扎、组织胶粘合止血治疗，早期癌及黏膜下肿物切除，超声内镜和经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）观察和治疗胰腺、胆管病变，以及针对贲门失迟缓症行经口内镜下肌切开术（POEM）等微创治疗，具有更重要的临床意义[1]。尤其是当今医生可通过放大、染色及内镜窄带成像技术（NBI）对胃食管黏膜进行观察，大大提高于临床医生对上消化道早期癌的认识，进一步造福了患者[2]。因此，胃镜技术得到了更为广泛和深入的应用，目前，县级及以下的基层医院已广泛开展胃镜检查，甚至一些简单的镜下治疗[3]。但是，由于基层内镜医师工作在临床最前线，如果对疾病不认识、视而不见、漏诊和误诊，就会给患者带来极大的痛苦和经济损失。因此，国家内镜培训基地的带教教师应规范、认真地带教，以便更进一步提高进修医师的内镜诊治意识和水平。

1 规范合理、循序渐进的教学过程

（1）每位学生首先到内镜清洗消毒中心进行2周的前期学习，熟悉胃镜的结构和功能，了解胃镜的消毒和保养知识[4]。在此期间，学生通过相关专题讲座，看书、观看视频及动手实践知道如何握持胃镜、操控各旋钮、镜身等。（2）接下来的2周，学生到胃镜室参观学习[5]，了解胃镜操作流程、检查前的准备、知情同意，胃镜检查的适应证、禁忌证等，并学习常规的胃镜报告书写。（3）模拟系统训练阶段2周，学生在胃镜模拟训练系统实验室，通过在模拟人系统上进行胃镜实际操作[6]，感受各个操作环节、掌握标准规范的胃镜操作过程。（4）实际观摩学习、退镜2周，学生认真学习带教教师的胃镜操作方法、动作，并做好助手、退镜学习，在此期间通过讲座、看书和视频掌握正常的咽部、食管、胃及十二指肠球部、球将交界及降段的镜下表现。（5）进镜、独立操作胃镜1个月，此过程应当循序渐进，先试着倒镜观察胃底体、通过幽门管，再通过口咽部，最后通过球将交界到达十二指肠降段。通过此阶段的学习，学生能独立完成胃镜操作。在此过程中始终灌输胃镜标准操作流程[7]，认真观察胃镜的每个角落、不留盲区和死角，并且将这一宗旨贯穿学生一生的胃镜职业生涯。（6）提升阶段3个月，在此过程中，学生进一步熟练掌握自己的胃镜操作技能，掌握困难部位的观察和活检，更重要的是提高对胃十二指肠疾病的识别与诊断。

2 多种教学方式融合，提高教学效果

胃镜教学包括理论与实际操作两大部分，单一的教学方式不能满足教学需要，教师应当采用多种教学方式融合，达到最优的教学效果。除了理论知识讲解时采用传统的以授课为基础的教学法（LBL）及操作学习过程中采用观看视频和实践教学外，以问题为导向的教学法（PBL）[8]及案例教学法（CBL）[9]在胃镜教学过程中可能会起到事半功倍的效果[8−9]。例如，带教教师提出问题“如何鉴别胃的黏膜隆起和黏膜下隆起？”，学生将通过阅读书籍、查阅资料了解二者的鉴别要点，当带教教师胃镜检查过程中发现1例胃内隆起病例时，此时学生先讨论，分别提出自己的见解，然后再由教师结合其镜下特点进行详细分析、释疑，由此学生将会印象深刻、掌握二者的鉴别要点，举一反三，不易遗忘。

3 培训时间不宜过短，培养终身学习的习惯

胃镜操作和技巧本身不难，一般通过3个月的学习基本可以掌握，但是对镜下千变万化的病变，不是通过短期学习就能够完全认识和掌握的。因此，本院作为国家内镜培训基地，要求学生胃镜进修学习时间不少于6个月，同时必须达到独立操作500例以上才能获取结业资格和胃镜操作资质。只有对胃镜操作非常熟练，学生才不会仅仅把精力集中在胃镜操作本身，而是把目光投向更为重要的疾病认识和诊断上。不仅如此，短暂的进修学习阶段终究是有限的，教师在教学过程中要始终给学生灌输自主学习、终身学习的意识，并培养使之成为习惯，并给学生树立榜样、认真审慎、心中永远紧绷一根弦，避免视而不见、漏诊和误诊[10]。

4 重视理论培训，提高疾病认识

很多学生仅仅满足于自己能独立完成胃镜操作，而忽略了对疾病的认识和诊断。在带教过程中，经常发现学生看到病变不认识或是识别不准确，甚至视而不见，见而不觉，一晃而过。不知则无视，这是因为他们不懂，理论知识欠缺，所以根本没有意识到病变。因此，教师在带教过程中除了教会学生操作胃镜外，更重要的是督促学生进行理论知识的学习[11]，向他们推荐胃镜方面的好书籍，比如细井董三的《标准胃镜检查》、芳野纯治的《内镜诊断与鉴别诊断图谱》、小山恒男的《早期胃癌内镜诊断的方法与策略》等胃镜经典之作。并且，至少每周举行1次理论授课与培训、1次病例讨论，病例讨论的内容或是教师提供的疑难、易漏诊病例，或是进修医师自己在学习、操作过程中遇到的不懂病变。不仅如此，教师还采取了平时评分和进修完成后的最终考核来对学生进行督促，最终考核又分为技能和理论考核两部分，对考核不合格者不予发放资质，即学生没有资格对患者进行胃镜检查。无论如何，考核仅是手段，最终希望学生经过提高理论与反复实践，提升自身的胃镜检查水平，减少漏诊和误诊。

5 重视检查前病史的采集

不仅是进修医师，即使是经验丰富的胃镜医师，同样需要注意胃镜检查前患者病史的采集。有效的病史采集可以提高教师对患者病情的评估与判断，注意重点检查，避免遗漏病变。例如，1例患者咽部吞咽时阻塞感要求胃镜检查，此时，医生应当建议患者尽量配合检查，不要反复呕吐、呛咳，同时对胃镜医师要求较高，尽量不要刺激会厌部引起患者不适反应，动作应当轻柔、熟练，对下咽部及食管入口应仔细、无遗漏的观察。若患者不能配合，则可建议适当用药或无痛胃镜检查，并且对咽部和食管的病变应当使用白光和NBI进行反复对比观察。如果对这一病史未进行询问，检查者很可能因患者呕吐对此部位检查一带而过，忽略了应着重检查的部位。比如，1例呕血、黑便的患者行胃镜检查，若未对病史进行详细询问，可能导致对病情评估不准确，患者检查风险较大；再者，如果患者镜下正在活动性出血，未提前准备止血需要的器械物品、甚至备血，将延误患者的抢救与止血；这些都将造成不可估量的后果。比如，1例上腹痛或胸骨后痛的患者，当无法用消化系统疾病解释时，还需警惕心源性因素，检查前先行心电图、心肌酶等检查予以排除禁忌。此前，在胃镜检查过程中或检查后心源性意外的患者并不鲜见[12]，患者临床表现不典型并且呈年轻化趋势，临床医生应当提高警惕，尽量杜绝此类事件的发生。

6 灌输早癌意识，提高早癌检出率

胃镜检查是发现和诊断胃食管疾病的最重要手段，而其中胃食管癌尤其是早期癌的检出乃是胃镜检查的重中之重。因为癌症如果早发现、早诊断、早治疗，则可能完全根治，并且通过内镜黏膜下剥离术（ESD）等微创手段，患者痛苦小且经济损失少，但如果发展到了中、晚期，发生了广泛浸润和转移，则会危及患者的生命，给患者整个家庭带来极大的痛苦和打击。早期癌由于其内镜下表现不明显、不典型，或仅仅是稍微隆起或凹陷，或轻微的色泽改变，如果检查者心中没有早癌意识，那将极易漏诊[13]。有一定经验的内镜医师如果不懂早癌，没有早癌意识，也会遗漏病变，更不必说进修医师基础尚薄弱、经验缺乏，早癌的漏诊更将层出不穷。当内镜医师行胃镜检查时，尤其是对于癌高危人群进行筛查时，应当特别注意，仔细观察每一处微小的改变[14-15]。基层医院内镜医师虽然条件受限，但至少应当掌握白光内镜下早期癌的表现及特点，以及食管、咽部应当NBI常规观察（因为NBI下病变明显），即使由于条件和技术有限不能完全确诊，但至少可以发现可疑病变，推荐患者到更高水平的医院进行确诊，从而避免漏诊。

7 注意培养临床科研思维和能力

由于县级以下基层医院进修医师大部分为本科或专科毕业生，未接受或经历过研究生阶段系统的科研思维能力培养，很多也未做过科研项目，因此对科研很陌生。学生也因此很苦恼，在胃镜进修学习的过程中，部分学生会向教师询问如何做科研，如何写论文。作为带教教师，临床医生首先应当向学生灌输：科研并不神秘，医学科研从根本上来源于临床。通过一些科研讲座和实例教导学生一步一步地学会做简单的临床科研[16]。例如，学生通过树立早癌意识，规范学习并应用白光内镜下早期胃癌筛查以提高当地医院的早癌检出率，与未规范操作前进行对比，看看早癌检出率和漏诊率的差异，此即是一项很有意义的研究。

8 强调责任意识、树立积极的职业观

现阶段，有些基层进修医师认为自己读完大学后没能进入大医院上班而自甘堕落、不思进取，甚至态度散漫、缺乏责任心，作为带教教师，不仅要教给学生胃镜知识与技能，同时还应了解并帮助此部分学生树立更为积极的人生观、价值观和职业观[17]。基层医院医师在自己的岗位上同样发挥着极其重要的作用，治病救人，同样也可以做出巨大贡献、活出不平凡的人生。并且，基层医院胃镜医师直接是患者的首检医师，若发生漏诊或误诊，将直接影响患者的治疗和预后。因此，基层医院胃镜医师身上背负着更大的责任和义务，更要求他们不断提升自己。

综上所述，胃镜检查技术的重要性不言而喻。基层医院胃镜医师背负着首检患者的伟大使命，作为内镜基地的带教教师，应当兢兢业业、毫不保留地向他们传授胃镜理论知识与操作技巧，引导和帮助他们不断成长，提高胃镜技能和诊治水平，尽量减少甚至避免漏诊和误诊，最大限度地造福于患者。