张念志运用散结方治疗肺部结节病经验

★ 程晨　张念志（.安徽中医药大学研究生院 合肥 30038；.安徽中医药大学第一附属医院合肥 3003）

结节病是一种非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，病因未明，可侵犯全身脏器，以肺脏和胸内淋巴结受累多见。临床表现多样，缺乏特征性表现，易漏诊、误诊［1］。本病约2/3的患者可以自行缓解，少数可以导致不可逆的纤维化和后遗症，病死率约为1%～4%。大多数患者起病缓慢，症状轻微；少数患者起病急，临床表现为以发热、结节性红斑以及关节疼痛为主的Lofgren综合征。妊娠期和哺乳期的青年女性多见，主要临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气促、浅表淋巴结肿大、发热等，伴或不伴肺外表现，如皮肤、眼、喉、关节、心脏等受累［2］。

张念志为安徽中医药大学教授、安徽省中医院主任医师、安徽省江淮名中医、安徽省名中医，从事临床28年余，学验俱丰，尤其擅长诊治呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习，启迪良多，受益匪浅，现将张师运用散结方治疗肺部结节病经验介绍如下。

1　病因病机

中医学并无“结节病”之说，张师认为结节病可归属中医“积聚”。积聚之名，首见于《黄帝内经》，如《灵枢·五变》曰：“人之善肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”在治疗方面，《素问·至真要大论》提出“坚者削之”“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《难经·五十五难》曰：“积者五脏所生，聚着六腑所成。”《诸病源候论·积聚病诸候》曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程。《景岳全书·积聚》曰：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”对攻补法的应用作了很好的概括，

张师认为肺部结节病多因肺脏虚弱，气滞血瘀痰凝相互郁结，阻碍肺络导致。肺为华盖，外邪侵袭，首先犯肺，表现为咳嗽、痰少或无痰、声音嘶哑、咳血、发热等；肺为娇脏，喜润恶燥，肺脏久病多致肺阴不足，虚热内生。肺气失宣、气机阻滞，则表现为胸胁隐痛、胀满，气促，浅表淋巴结肿大等；肺为贮痰之器，肺失宣降，津液不化，水道不利，聚水为痰；肺朝百脉，即肺有助心行血的作用，肺气虚弱或壅塞，不能助心行血，可导致血液运行不畅，血脉瘀滞。痰瘀互阻，日久相互凝结，痹阻于肺络，而成结节。综上，张师认为，肺脏虚弱，痰气瘀互结为结节病发病的基本病因病机。

2　治疗特色

基于上述对结节病病因、病机的认识，张师认为本病多属本虚标实，虚实夹杂证。肺脏虚弱为其本，痰气瘀互结为其标，采用补益肺气，消瘀散结的治疗大法，以“屡攻屡补，以平为期”为治疗原则。吾师结合临床经验， 依此自创补益肺气、软坚散结、行气化痰、活血化瘀的散结方（龙骨10g先煎、牡蛎10g先煎、半枝莲6g、白花蛇舌草10g、浙贝母10g、党参10g、白术10g、桃仁10g、桂枝6g、柴胡10g、陈皮10g、炙甘草6g）。方中龙骨、牡蛎均为贝壳类药材，味涩质重，常用于痰火郁结之瘰疬痰核等，牡蛎咸寒，《本草备要》中言“咸以软坚，化痰，消瘰结核，老血瘕疝”；龙骨味甘涩平，《本经逢原》云“其性虽涩，而能入肝破结。症瘕坚结，皆肝经之血积也。”二者联用为君药，共奏软坚散结之效。半枝莲归肺、肝、肾经，善清热解毒、化瘀利尿，配伍白花蛇舌草清热解毒、消痈散结之用共为臣药；党参善“补脾养胃、润肺生津、健运中气”，白术为“脾脏补气健脾第一要药”两者合用，培土生金，共奏补脾肺气之效，为臣药；（浙）贝母苦寒合龙骨、牡蛎可清解热毒、散结消痈，合白术可燥湿化痰，降泄肺气；桃仁善泄血滞，可治瘀血主治诸症，亦可降肺气，有止咳平喘之功为臣药；佐以桂枝辛散温通，既能温散血中寒凝，又可宣导活血药物，以增强桃仁化瘀之效；柴胡疏肝解郁， 透泄气机郁滞，遵《黄帝内经》“木郁达之”之旨为臣药；佐以陈皮增加理气疏肝之效；甘草调和诸药，为使药。全方主次分明，标本同治，共奏补益肺气，消瘀散结之功。临症伴痰多者，加法半夏、橘红、胆南星等；伴瘀滞重者加赤芍、川芎、红花。伴阴虚火旺者，加南沙参、知母、麦冬。

3　典型病例

张某，女，65岁，2017年2月20日初诊。患者就诊时诉咳嗽咳痰，以白色黏痰为主，伴有右胁部刺痛、胸闷，自汗、盗汗，咽干，易疲劳，纳欠佳，大便干结，小便尚调，舌红、苔薄黄，脉细数。诉曾因反复咳嗽就诊于福建军区总医院，查胸部CT示：双肺多发结节，纵膈多发淋巴结肿大。行肺组织活检，结果示： 肺结节病。西医诊断为结节病；中医诊断为积聚。一直服用甲泼尼龙（5mg），每日3次，每次3粒。恩师认为：患者患病多年，肺气虚耗而致肺阴不足，兼气机不畅，瘀滞肺络，痰浊内生，表现为肺气阴两虚、气滞血瘀痰凝之证。治宜益气滋阴，行气化痰，散结消瘀。药物组成如下：散结方加佛手10g、枸杞6g、野菊花10g，7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：诉胸部疼痛较前减轻，无胸闷及咳嗽咳痰，纳眠可，二便尚调，舌脉同前。遂以原方加强活血化瘀通络之药，组方如下：上方去桂枝、枸杞、野菊花加红花10g、赤芍10g、地龙10g、僵蚕10g、鳖甲10g先煎，14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：诉胸部疼痛明显好转，食欲佳，眠可，二便正常，舌质淡红、苔薄白，脉细数。患者现症状明显减轻，病情平稳，遂以原方去赤芍10g、僵蚕10g加茯苓20g、白茅根15g，14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其定期复查胸部CT，不适时就诊。随访至今，患者症状无反复。

按语：恩师认为本病多由肺脏虚弱，痰气血相互郁结，阻碍肺络导致。患者初诊时咳嗽咳痰，以白色黏痰为主，伴有右胁部刺痛，胸闷，自汗，盗汗，咽干，易疲劳，纳欠佳，大便干结，小便尚调。舌红、苔薄黄，脉细数。说明患者肺气阴两虚，气机阻滞、瘀血阻肺、痰浊内生，故吾师运用散结方加减运用，益气滋阴，软坚散结，行气散瘀化痰。充分体现其治疗本病的独到经验。

4　小结

对于结节病目前无特效治疗，由于自然病程的个体差异甚大，预后与临床表现很不平行。糖皮质激素是目前首选药物，但其适应证、剂量及疗程仍有争议。半数以上结节病患者的病情可自限，部分病例激素治疗有效，但停药后复发，且激素具有多种不良反应，故一些学者不主张激素治疗［3］。恩师张念志教授根据多年临床经验自拟散结方在缓解患者病情方面疗效显著，值得临床推广应用。