叶天士轻苦微辛法治疗肠痹思想浅析
2018-02-13李奔驰刘锋章文春江西中医药大学岐黄国医书院南昌330004江西中医药大学基础医学院南昌330004
★ 李奔驰 刘锋 章文春(.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004;2.江西中医药大学基础医学院 南昌 330004)
《临证指南医案》系清代名医叶天士原著,门人华岫云整理编撰而成,全书共分89门,涉及病证86种,集中展示了叶天士的诊疗经验和思路方法,具有鲜明的学术特点。其中卷四载有“肠痹”一门,共收录医案8则,有复诊记录者5则,皆表现出鲜明的理法特点及用药规律。本文从此8则医案入手,结合《临证指南医案》其他相关篇章,探讨叶氏对于肠痹证治的理法方药思路,学习其临床经验。
1 肠痹源流
肠痹之名始见于《黄帝内经》,在《素问·痹论》中有现存关于肠痹症状最早的记述:“肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”宋代《圣济总录·诸痹门》沿袭了《素问·痹论》关于痹证的分类方法,首次将肠痹列为一类独立的病种,这一时期对肠痹的病因病机有了更进一步的认识,其认为:“夫大肠者,传导之官,其所以传导者,皆冲和之气。今风寒湿三气乘虚客于肠间,则邪留而和气闭矣。”金·刘完素在《黄帝内经素问宣明论方》中列有肠痹证。其后肠痹文献渐较丰富,明清时期对肠痹的认识进一步发展,清·叶天士《临证指南医案》将“肠痹”独列一门,对肠痹进行辨治,发展和丰富了肠痹的内容[1]。但需要指明的是,叶氏之前,历代对于肠痹的论述多宗《黄帝内经》,以多饮、小便不利兼泄泻为主症。而叶案所载之肠痹,其内涵已发生变化,特指以大便不通为主症,以肺失宣降,腑气不通为主要病机的疾病[2]。
2 肠痹与便闭的区别
华岫云在整理编撰《临证指南医案》的时候,于肠痹门之后另立便闭门,可知意在提醒读者,两者不可混同。通过对比两篇原文可知,肠痹门对大便症状的描述多是“气塞不爽”“旬日得一更衣”“大便不通”“便阻”等,而便闭则是“大便结燥”“粪坚若弹丸”“大便燥艰常秘”等。可见肠痹的大便并不燥结,而是以排出不爽为主症,且其常伴“食进脘中难下”“食下 胀”“不饥不食”“肺痹鼻渊”等中上焦症状。正如华德元在按语中所言:“肠痹本与便闭同类,今另分一门者,欲人知腑病治脏,下病治上之法也。盖肠痹之便闭,较之燥屎坚结欲便不通者稍缓,故先生但开降上焦肺气,上窍开泄,下窍自通矣。若燥屎坚闭,则有三承气,润肠丸,通幽汤,及温脾汤之类主之”[3]。不仅道出了肠痹与便闭的症状区别,还指明了治疗上的差异。
3 病机为肺不开降
肺为五脏之天,与大肠互为表里。《灵枢·本输》有言:“肺合大肠,大肠者,传导之腑。”肺为大肠之主,大肠为肺之腑,二者互为表里而气相通,大肠传导之职依赖于肺气的清肃与推动,肺失宣降可以导致大肠随之而病。叶天士认为“肺主一身气化,天气降,斯云雾清,而诸窍皆为通利”“天气下降则清明,地气上升则晦塞,上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻。”正因为肺主一身之气化,大肠又与之互为表里,两者关系尤为密切,所以肠痹的主要病机是“肺气不开降”,进而导致大肠传导失司。根据叶氏用药多轻苦辛、微寒可知,此肺气不开降皆由无形邪热阻窒上焦气分所致,或外感温热之邪,或内伤情志、饮食导致肺气郁窒。临床表现上,由于肺主一身之气化,肺气不利则三焦气阻,所以肠痹的临床表现除了大便不通之外又多兼胸痞、脘闷、不饥不食等中上焦见症,虽三焦皆有病象,而究其根本则是肺之卫气分受邪。
4 治法以宣上通下
叶天士在《临证指南医案》中多次提出,治疗肠痹的法则当宗朱丹溪,如“肠胃皆腑,以通为用,丹溪每治肠痹,必开肺气”“昔丹溪谓肠痹,宜开肺气以宣通”“丹溪每治在肺,肺气化,则便自通。”故可知肠痹的治则即“开降上焦肺气”。而具体如何开降肺气,在治法上,叶氏发挥《内经》对于药物四气五味、升降沉浮的理论,结合“辛开苦降法”与“轻可去实”的理论,主张用“辛润自上宣下”,“微辛以开之,微苦以降之”,“微苦辛以宣通”的方法来治疗肺气之痹。
5 用药取轻苦微辛
《临证指南医案》肠痹门收录叶氏医案仅8则,其用药皆精简,多在6味之间,通过对这8则医案用药的整理统计可发现,使用频率最高的药物分别是杏仁、瓜蒌皮、紫菀、郁金、豆豉、焦山栀,而后两味恰是仲景的栀子豉汤。结合其他篇章来看,这两味药是叶氏“轻苦微辛法”的代表。以上这些药物都是气味轻浮之品,正符合“治上焦如羽,非轻不举”的法则,所谓“一切药品,总皆主乎轻浮,不用重浊气味,是所谓微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也。”值得一提的是,其中用郁金以开肺是叶氏用药一大特色。全国高等中医药院校规划教材《中药学》[4]对郁金的论述是入肝、胆、心经,具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄的功效。但考察古代本草,《药性解》曰:“郁金,味辛苦,性温,无毒,入心、肺二经。”《本草备要》曰:“辛苦气寒。纯阳之品,其性轻扬上行,入心及包络,兼入肺经。”可见古人亦有认为郁金可入肺者。正因为郁金具有轻扬上行之性,又具苦辛之味,所以可以开降肺气之郁遏,恰符合肠痹之治。叶氏对郁金的这种用法后来被吴鞠通所沿袭,其《温病条辨》的上焦宣痹汤自叶案呃门第一案中得来,“某,面冷频呃,总在咽中不爽,此属肺气膹郁,当开上焦之痹。”也是取郁金轻扬之性以宣肺郁也。
6 关于栀子豉汤与轻苦微辛法
栀子豉汤本出自《伤寒论》,而叶天士借用仲景方却又赋予它新的活力,程门雪先生有言:“天士用方,遍采诸家之长,不偏不倚,而于仲师圣法,用之尤熟……叶氏对于仲师之学,极有根柢也”[5]。张文选[6]认为“轻苦微辛法”正是叶天士以栀子豉汤为基础创立的。豆豉微辛,栀子微苦,寓“轻苦微辛”之法,两者配合可以宣泄上焦气分邪热,而肺主一身之气,上焦肺气宣肃正常则三焦气机皆畅。凡无形邪热郁闭肺气,导致三焦气机痹结不通的病证皆可用栀子豉汤开宣上焦来治疗,肠痹亦正属于此类病证之一。“轻苦微辛法”不同于“辛开苦降法”,是一种独立完整的治法。前者以栀子豉汤为代表,重在用药清轻上浮以适于上焦肺,偏于“开泄”;而后者以半夏泻心汤和小陷胸汤为代表,气味厚重,作用病位侧重于中焦脾胃,偏于“降泄”。且栀子豉汤为代表的“轻苦微辛法”治疗的主要是无形邪热为病,如叶氏在痞门第一案中所言:“此岂有形之滞,乃气郁必热……法当用仲景栀子豉汤,解其陈腐郁热。”而以半夏泻心汤和小陷胸汤为代表的“辛开苦降法”则多侧重于有形之湿热痰邪结聚为病。王建国[7]对“轻苦微辛法”的体会是:轻苦,不同于苦寒之三黄;微辛不同于辛散辛热之细辛、干姜、附子;其功效是开泄、宣通气滞以达归于肺,轻苦微辛是流动之品,是其本质所在。
7 总结
叶天士对肠痹的认识在前人的基础上既有继承又有所创新,其内涵有别于《内经》所谓“数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”而是以大便不通为主症。主要病机为“肺气不开降”,治疗每宗丹溪“开肺气以宣通”,用药则取张仲景栀子豉汤加以发挥,以此为基础创立“轻苦微辛”法,以栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金、紫菀等宣上通下,肺气得宣,则诸窍为之利。临床上凡属于无形邪热郁闭上焦,导致肺气不宣、三焦气机失畅的病变,皆可参考叶氏轻苦微辛法以治之。