从积聚演变论治多囊肾

★ 于思明　景艺雅（黑龙江中医药大学附属第一医院肾内科 哈尔滨 150036）

多囊肾是一种单基因遗传病，分为常染色体显性多囊肾和常染色体隐性多囊肾［1］。其中常染色体显性多囊肾好发生于成年人，可累及全身多个脏器。于肾脏，主要表现为双侧肾脏多个液性囊肿的形成，随着病情的进展，囊肿数量和体积不断增加，逐渐破坏肾脏的结构和功能。据流行性病学统计，其是引起终末期肾病的第四位疾病［2-3］。多属于中医学“积聚、腰痛、水肿、尿血”等范畴。

1　中医对多囊肾病病机的认识

对多囊肾病的病机，历代医家及近代学者认为，其病位主要在肾，属本虚标实。本虚多指脾、肾虚损，这是其发病的基础，而标实则指痰饮水湿以及瘀血等病理产物，这是疾病进展及恶化的重要因素。多囊肾的临床表现以双肾遍布囊肿、肾脏体积增大及腰部积块为主，与中医“积聚”的表现相似，且笔者于临床诊治过程中发现多囊肾病的病机、病程发展等与积聚亦有相似之处，故尝试从积聚来辨治多囊肾病，为多囊肾病的中医药治疗探索新的思路。

《景岳全书·积聚》有云：“壮人多无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两虚，四时感之，皆能成积”，《诸病源候论》亦云：“积聚之为病，由阴阳不和，脏腑虚损，受于风邪，博于脏腑之气所为也”。即强调了积聚的形成与脏腑虚损相关。多囊肾亦是以脏腑亏虚为发病基础，其是一种遗传性疾病，多有先天不足之象。先天之精不足，肾气素虚，脾失所养，脾肾不足，气机推动无力，加之情志失调，或感受外邪等，气滞不行，水液代谢失常，停聚日久，则为痰、为湿、为血，搏结流注于肾络，发为积聚。多囊肾病为慢性疾病，病程长，疾病的早期、中期、晚期病机各有权重，早期虚损不甚，气滞偏重，痰饮、水湿等病理产物初步形成，结成窠囊；中期虚实各半，气滞更甚，痰饮、水湿内结于肾，并有瘀血形成，肾脏体积增大，可触及明显积块；晚期肾脏积块坚硬，固定不移，正气大伤，痰湿、瘀血固结，甚则化浊成毒，出现脾肾衰败、尿毒弥漫三焦的表现。

2　从积聚演变分期探讨多囊肾病的病因病机

“积证”与“聚证”可见于同一疾病的不同阶段，两者病机及表现不同，但又密切联系。《难经·五十五难》中明确提出了积聚的区别，其中说到：“积者，阴气也，属脏病，阴沉而伏，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚着，阳气也，属腑病，阳浮而动，故其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以识别知积聚也。”聚以气机运行不畅，聚散无常，行迹不显为主要表现，其病在气分；而积为有形之邪，病在血分。

多囊肾病见双肾增大，积块在肾，严格意义上来说，本病为脏病，属“积证”，但在多囊肾疾病早期，肾脏体积增大，影响脾胃运化功能，气机升降失调、运行不畅，无所留止，临床上多见脘腹胀满或腰部胀痛，痛无常处等气机壅滞的表现，腹部触之无明显有型积块，这与“聚证”表现相似。多囊肾多在先天脏腑不足的基础上发病，故本病早期的病机可归纳为脾肾不足，气机阻滞，此时可尝试从聚论治。

随着疾病的进展，病至中期，肾气愈损，脾气愈亏，运化无力，气血运行不畅，气滞血瘀，津液输布失常，在肾脏内部或聚而成湿、或停而为痰、或留而为饮、或积而成水，结成窠囊，故见腰腹部胀痛，积块触之较前明显，质韧，影像学检查可见多个囊肿增大。如《丹溪心法》中提到：“凡人身上中下有块者多属痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”。因此期肾之体、用受损，故可见到水肿、血尿、蛋白尿等表现。此期是早期聚证的基础上，以痰、饮、水、湿、瘀血等病理产物不断蓄积、积块增大为突出特点，同时脾肾的虚损也较前更甚，开始出现“积证”的临床表现。故多囊肾中期的病机可归纳为气滞血瘀、痰湿内结、脾肾亏虚，但临床上不同患者在痰、饮、水、湿、瘀等方面各有偏重，需仔细辨证施治。

病至后期，病程缠绵日久，痰浊瘀血等在肾脏内部蕴结更甚，形成积块坚硬，病入血分，但此期脾肾衰败，变生浊毒，弥漫三焦，可见乏力、恶心呕吐、脘腹胀满、水肿、小便不利等，甚则形成关格等危重表现，此期病机为脾肾衰败，痰浊瘀毒内结。

3　从积聚演变分期论治多囊肾病

历代医家治疗积聚，多分为“初、中、末”三期进行辨治。《医宗必读·积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”笔者认为，因本病有脾肾不足，故补肾健脾法当贯穿疾病的始终，但早中期不宜使用大剂量温补之药，当以平补为宜，因此类药物大多滋腻恋邪，阻滞气机。早期祛邪当以调理气机为主，多用行气药，从聚论治；中期补虚、行气、活血、化痰、利湿数法并用，缓消癥积；晚期则以补益脾肾、活血消癥、化浊解毒为主。具体分期论治如下。

3.1早期调理气机，补脾益肾 早期病在气分，脾肾气虚，气机升降失调，壅滞不行，症见乏力、腰部胀痛、脘腹胀满不舒、小便不利、纳呆食少等。治疗当行气化滞，兼补肾健脾，可用枳壳、陈皮、木香、川芎、焦槟榔、香附等行气药，兼用党参、白术、山药等补肾健脾。

3.2中期行气活血化瘀，缓消癥块，补益脾肾 此期脾肾愈伤，痰、饮、水、湿、瘀等病理产物增多，症见乏力、腰部胀痛，腰腹部触及明显积块，质韧，加之肾之体、用受损，故见水肿、蛋白尿、血尿等。治当行气活血化瘀，缓消癥块，补益脾肾为主。方用桂枝茯苓丸加枳壳、陈皮、香附、煅牡蛎、鳖甲等行气软坚散结之品，并用黄芪、白术、党参等健脾益肾之药。多囊肾病属本虚标实之证，故笔者认为散结消癥时当徐徐而图之，不可大量使用破血消癥药，以防正气进一步损伤，临床上可根据患者病情虚实程度，酌情加用三棱、莪术、土鳖虫等药以助攻积之势，而且现代药理试验研究表明三棱［5］、土鳖虫［6］在抑制囊肿衬里上皮细胞增殖，延缓囊肿进展等方面有一定的效果。

3.3晚期补脾固肾，活血消癥，降浊解毒 病入后期，脾肾衰败，痰浊瘀血等在肾脏内部蕴结更明显，甚则化成浊毒，弥漫三焦，症见乏力、腰部胀痛明显、积块触之坚硬，甚至出现无尿、恶心等关格表现，治疗当补脾固肾、活血消癥、降浊排毒，用补肾健脾方加大黄、红花、桃仁、积雪草、蒲公英、黄芩、黄连、煅牡蛎等药化瘀散结解毒。

多囊肾见双肾增大，满布囊肿，与积聚表现相似，目前临床上也有医家运用分期辨证论治多囊肾病，但还处于探索阶段，尚需要大量的临床试验研究。如路志正［6］认为多囊肾病变是由气分渐入血分，强调早期重在理气化瘀、软坚散结、健脾祛湿、祛痰通络以消积块；病至中期则以化瘀软坚散结、益气健脾为主；病至末期治当补益气血、滋补肝肾，兼化瘀软坚，路教授在临床上运用此原则治疗多囊肾，可见患者症状缓解，囊肿变小。此外，张宗礼［7］在治疗多囊肾时亦采用分期辨证，认为早期当理气化瘀祛湿、软坚散结、固肾，常用枳壳、川芎、海藻炭、牡蛎等行气散结，兼用金樱子、桑葚子平补益肾；治疗中期以化瘀软坚、补肾健脾为主，用三棱、莪术、夏枯草、（浙）贝母等破血削坚之药，并用白术、茯苓、黄芪等健脾益肾；晚期应补肾活血、排毒降浊、化瘀软坚，用大量黄芪益气健脾，以大黄、夏枯草、（浙）贝母等药物排毒散结，张教授在临床上用此治则治疗多囊肾病，可见患者症状缓解，血肌酐下降，但未提及肾囊肿大小治疗前后的变化。

4　病案隅举

患者高某，女，51岁，发现多囊肾病8年，其父亲及兄弟皆患有多囊肾，既往曾在多家医院治疗，疗效不显，血肌酐持续缓慢上升。2017年12月28日就诊于我院，患者入院时腰腹部胀痛，乏力，食少纳呆，胸闷胸痛，双下肢水肿，夹有泡沫。舌紫暗、苔薄白，脉沉涩。查体：心肺未见异常；肾脏触诊：双侧肾脏体积增大，可触及质地较韧的积块；查尿常规：尿蛋白1+，肾功：肌酐287.3umol/L，尿素氮12.59mmol/L；肾脏彩超：双肾各径增大（左侧139mm×68.2mm，右侧133mm×66.7mm），左右肾可探及多个无回声暗区；泌尿系：双侧多囊肾，所见膀胱、输尿管未见明显异常。西医诊断：慢性肾功能衰竭，多囊肾。中医诊断：腰痛（瘀血阻络）。治疗以行气活血化瘀、缓消癥块、补益脾肾为主，方用桂枝茯苓丸加味：桂枝15g、茯苓30g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、煅牡蛎30g、鳖甲15g、丹参15g、枳壳15g、香附15g、川芎15g、黄芪20g、白术15g、山药15g、薏苡仁15g。水煎服300mL，日1剂，早晚分服。服药28剂后患者自觉乏力较前缓解，腰痛减轻，双下肢无明显浮肿。复查肾功：尿素氮11.57mmol/L，肌酐224.2umol/L。二诊仍以原方继续服用4周，后复查肾功：尿素氮10.67mmol/L，肌酐178.04umol/L，患者上述不适症状均较前好转。嘱患者注意休息，继续服用本方巩固疗效。

按：本患者因先天遗传因素，脾肾不足，且发病8年，病程日长，脾肾虚损较重，肾之体、用受损，故见乏力、食少纳呆、蛋白尿、水肿；肾气不足、脾失健运，导致气机壅滞、水液代谢失常，痰、饮、水、湿、瘀形成并固结于肾络，肾中形成窠囊，肾脏体积增大，故见腰腹胀痛，触及质地较韧的积块等；舌紫暗、苔薄白，脉沉涩辨证为气滞瘀血、癥积内结、脾肾两伤，故当行气活血化瘀、缓消癥块、补益脾肾，方以桂枝茯苓丸加味治疗，其中桂枝辛苦而温，温通血脉，以行瘀滞，是为君药；桃仁、丹皮、 芍药、丹参活血祛瘀，助君药以化瘀消瘕，以之为臣；配合茯苓、薏苡仁健脾渗湿，盖瘀积日久，阻滞水道，易致水湿停聚，血水同治；加入煅牡蛎、鳖甲软坚散结；枳壳、香附、川芎行气；并以黄芪、白术、山药健脾补肾，扶正祛邪，双管齐下，故而可收到良好的疗效。

5　总结

多囊肾病情复杂，病程长，目前尚未有明确的分期标准，只能粗略的分为“早、中、晚”三期，从早期到晚期，正气损伤愈重，痰浊瘀血等病理产物愈结，总的来说是一个由聚到积、由气分渐入血分的过程。且多囊肾病愈到晚期变证及兼证愈多，个体化明显，因此在临床上要把握疾病进展的大方向及各期的病机要点，辨证施治，灵活用药，不拘泥于一格。多囊肾的治疗目前是医学界的难点，中医药治疗多囊肾也处于探索阶段。从积聚演变论治多囊肾或许可以为中医治疗多囊肾病提供一种治疗思路，但还需大量的试验论证，任重而道远。