《内经》肾实证理论探析

程孟祺 吴 玲 喻艳艳 杨锦惠

（天津中医药大学，天津300193）

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本。”中医学认为肾为先天之本、五脏阴阳之本，藏真阴而寓元阳，宜秘藏，不宜过泄耗伤，故部分医家主张“肾无实证，有补不可泻”的观点[1]。《黄帝内经》虽未明确提出“肾实证”一词，但早已提出肾实证相关的理论，如《灵枢·本神》曰：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”，就明确了肾病有虚、实之分，书中亦记载了许多肾实证的病证，如肾风、肾痹、肾胀、石水、肾咳等，只是内容散在于各篇，不成体系。现不揣冒昧，对《内经》中有关肾实证的病因病机、临床表现及治则治法作一初探。

1 病因病机

《内经》对肾实证的病因病机的论述分为外感及内伤两个方面。内伤者，又可归于本脏自病及他脏影响。

1.1 外感 （1）风邪犯肾：《素问·风论》言风邪伤人，“以冬壬癸中于邪者为肾风”，故可知，风邪犯肾，致气化不利，水湿泛溢，从而发为肾风。又《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”可见风水之病，亦得之风邪乘虚入肾所致。（2）寒邪犯肾：《素问·咳论》论肾咳之病：“人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛……乘冬则肾先受之”，“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，可见肾咳乃寒邪内侵所致，以致肾中阳气闭塞，肾气不纳，则肺气不降，引发咳嗽（。3）热邪犯肾：《素问·痿论》谈肾气热致骨痿时指出“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，故而发为骨痿，可见，骨痿之发生与阳热邪气侵及肾中阴气有关。（4）寒湿犯肾：《素问·五藏生成》曰：“黑脉之至也上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。”可知肾痹之病，可因寒湿之邪内侵肾脏所致。

1.2 内伤 （1）本脏自病：当肾脏自病，邪气盛实，水湿、痰饮、瘀血、结石等内着于肾脏或肾经，或因虚致实，或当泻未泻，即形成肾实证。如《素问·汤液醪醴论》指出水肿“有不从毫毛而生”，乃五脏阳气郁遏，气停津阻所致，由此可见，肾脏邪气内盛亦可导致水肿。《素问·大奇论》指出“肾肝并沉为石水”，石水乃肾中阴寒凝滞，水饮内停所致[2]，亦属肾实证。该篇又提及“肾雍，胠下至少腹满，胫有大小，髀大跛，易偏枯”，此乃邪气壅滞肾脉，致血脉闭阻，故而出现下肢肿胀，活动不利。（2）他脏传入：可分为母子相传与五行相乘两种途径。母子相传：在五行关系中，肺属金，肾属水，肝属木，肺为肾之母，肝为肾之子。在疾病的传变方面，三脏有着母子相传的关系，包括“母病及子”以及“子病及母”两个方面。《素问·气厥论》“肺移寒于肾，为涌水”，“肺移热于肾，传为柔痓”，此为肺病及肾，即母病及子，可发为涌水、柔痓。《素问·玉机真藏论》指出“肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死”，由此可见，肝病传及肾，即子病及母。五行相乘：脾属土，肾属水，土克水，即脾土邪盛，易乘及肾水，致肾水受邪，如《素问·玉机真藏论》指出“今风寒客于人……弗治，脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛，出白”，可知疝瘕是风寒内侵，治疗失当，由脾入肾所致。又脾湿内盛，清阳不升，致湿浊下流犯肾，亦可发为肾实之证，如《素问·至真要大论》载：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”

由上可见，《内经》对肾实证的病因病机已有相当详细的记载与论述，分外感与内伤两途，外感者多从风、寒、湿、热等方面考虑，暑、燥之邪涉及较少，可某种邪气单独为病，又可多种邪气杂至为病，亦可见肾虚外感之证。内伤者，可因肾本脏功能失常，致邪气内生，又可因他脏邪气侵及肾脏所致。

2 临床表现

2.1 肾主水液功能失常 《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”当肾脏受邪，以致水饮泛溢，可见双下肢或颜面部浮肿，甚则全身浮肿、腹大肠鸣等表现。如《素问·藏气法时论》言：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐”，根据后一句言肾虚之症，可推知前文乃肾实之症，因肾脏受邪，气化不利，水饮内生所致。《素问·气厥论》中言“涌水”乃“水之病”，因肺中寒气侵及肾脏，阻遏阳气，致水饮停聚大肠，症见腹大肠鸣。

2.2 肾司二便功能失常 肾开窍于二阴，二阴主司二便，故肾受邪气，可见二便失常。《素问·玉机真藏论》言：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”张志聪注云：“肾开窍于二阴，前后不通，肾气实也。”可见，肾气实可见二便闭塞不通之症。《灵枢·五邪》亦曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹”，指出阴痹可见“大便难”的表现。

2.3 肾主骨功能失常 肾主骨生髓，邪气犯肾，肾藏精功能失常，无以主骨生髓，故见骨髓病变。《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹，阴痹者，按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩”；《素问·痹论》言：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，寒湿邪气犯及肾脏，发为肾痹、阴痹，可见腰痛腹胀、骨节疼痛、行走不利、头俯背驼等症，因此有学者认为张仲景所论肾着之病即是对《内经》肾痹理论的发展[3]。《素问·大奇论》也谈到肾雍之病可见跛行、半身不遂等症。此外，肾风、肾实热等疾病中，亦可见腰痛、颈项强痛、脊痛、不能站立等症。

2.4 导致其他脏腑功能失常 心为君，肾为相，肾水受邪，上泛凌心，影响心藏神功能，见寐差多梦，《灵枢·淫邪发梦》载：“肾气盛则梦腰脊两解不属”；影响心主血功能，则血行不利，瘀血内生，可致胸痹、心悸。肺属金，肾属水，金水相生，当肾水受邪，可传及肺，即子病及母，可见咳嗽、喘咳、恶风、胸痛等症状；影响及脾，可见腹胀等表现，如《内经》言肾气“实则胀，五脏不安”。

2.5 脉象及面色表现 《灵枢·邪气藏府病形》中专门讨论了肾脉缓、急、小、大、滑、涩的临床意义，包含了骨癫疾、奔豚、石水等病属肾实者。除此之外，《内经》所论肾实证脉象尚有“滑”“坚而大”“急甚”“搏坚而长”“如弹石”“脉如引葛，按之益坚”等，又当结合具体病证以作分析。《素问·刺热》言：“肾热病者，颐先赤”，肾热病亦可见面红，乃邪热伤及肾水，水火不济所致。此外，黑色属肾，肾脏受邪，可见色黑，如《素问·风论》指出：“肾风之状……诊在肌上，其色黑。”

肾实证的临床表现复杂多样，既可表现为水肿、腰痛等肾脏系统的病变，还可有不寐、喘咳、腹胀等心、肺、脾胃等其他系统的表现，其脉象多变，面色常见赤或黑，故临证时应综合全面地诊察疾病。

3 治则治法

《内经》关于肾实证有明确的治则治法。《素问·阴阳应象大论》曰：“其实者，散而泻之”，《灵枢·经脉》亦曰：“肾足少阴之脉……盛则泻之”，《素问·藏气法时论》进一步提出“咸泻肾”理论。由此可见，泻肾法为肾实证的治疗大法。

3.1 疏散外邪法 对于外感邪气侵犯肾脏或肾经引起肾实证者，自当疏散外邪。《素问·阴阳应象大论》指出的“因其轻而扬之”“其在皮者，汗而发之”，《素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门”“洁净府”，皆可指导肾实证的治疗。《素问·刺热》采用针刺足太阴、足太阳两经治疗肾热病，提出“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，并指出“七椎下间”腧穴主治肾热。

3.2 去菀陈莝法 对于本脏自病，邪气盛实，或者外邪深入，与水湿、痰饮、瘀血搏结而引起肾实证者，则应去宛陈莝，给邪以出路。《素问·阴阳应象大论》指出的“因其重而减之”“血实宜决之”，《素问·汤液醪醴论》提出的“去菀陈莝”，《素问·至真要大论》言及的“坚者削之，客者除之”“结者散之、留者攻之”，《素问·六元正纪大论》谈到的“水郁折之”，都可指导肾实证的治疗。《灵枢·五邪》对病邪侵袭肾脏引起的骨痛、阴痹，“取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之”，采用针刺疏通血脉的方法进行治疗，即是“去菀陈莝法”的具体运用。

3.3 脏病治腑法 肾为水脏，膀胱为水腑，两者通过经络互为表里络属，在生理和病理上均有不可分割的联系，尤其在水液代谢方面更为显著。因此在治疗时，肾实证可泻相合之腑——膀胱，而令邪从腑出，即“脏病泻腑”。《灵枢·厥病》治疗“肾心痛”针刺足太阳膀胱经京骨、昆仑穴，就体现了“脏病治腑”的思想。

由上可见，《内经》已明确了肾实证的治法为泻肾法，并且提出了疏散外邪、去菀陈莝、脏病治腑等治法，只是具体治疗多偏于针刺治疗。后代医家在此基础上进一步发展，创制了相应的方药，丰富了肾实证的治疗手段。需要强调的是，泻肾法只是“泻其有余”之邪，用药和针刺不可太过，应中病即止，勿伤肾之元阴元阳。

4 小结

综上所述，肾实证理论在《黄帝内经》中早有较为详细的论述，只是相关内容散在诸篇之中，未受到充分重视。自宋代钱乙提出“肾主虚，无实”观点以来，后世医家多崇之，肾实证理论体系发展因而受到限制。本文对《内经》中有关肾实证内容进行总结，希望对完善肾实证理论体系有所帮助，从而发展创新，指导临床。目前越来越多的医家已经认识到，当邪气亢盛，壅结于肾，成为疾病矛盾的主要方面之时，即可引发肾实证[4]。肾实证的临床研究报道也日益增多，如相珊等[5]从肾气郁结和瘀浊阻肾角度辨治多囊卵巢综合征；周安方等[6]从肾实论治老年病，将常见证候分为气滞血瘀、湿热内蕴、水湿内停、寒湿闭阻、痰浊壅盛5型；禤国维用板蓝根、蒲公英、虎杖、紫草、生地、丹皮、赤芍、柴胡、茯苓、泽泻等，清热解毒、利湿泻肾以治疗生殖器疱疹[7]，为肾实证理论的进一步发展和完善提供了有力的临床证据。但是目前仍存在一些问题和不足，如肾实证研究以理论探讨居多而临床研究偏少，肾实证的病因病机、临床分型、具体方药方面意见尚未统一，临床应用有待进一步挖掘等。因此在以后的工作中，应进一步规范肾实证的理法方药体系，继续拓展肾实证理论的临床应用，不断完善肾实证理论体系以期更好地指导临床。

参考文献

[1]何一飞.“肾实证”与“泻肾法”之探析[J].中医药研究，1997，13（4）：2.

[2]周恩超.“肾实证”分类考辨[J].江苏中医药，2004，25（12）：5.

[3]郭小青，韩丽萍.“肾实”刍议[J].陕西中医学院学报，1998，21（2）：13.

[4]刘兴烈，郭立中，周仲瑛.周仲瑛教授“泻肾”论的学习体会[J].世界中西医结合杂志，2011，6（1）：74.

[5]相珊，连方.多囊卵巢综合征从肾实辨治初探[J].山东中医杂志，2014，33（12）：966.

[6]周安方，冯新玲，王朝阳，等.从肾论治老年病的临床经验[J].中华中医药杂志，2015，30（9）：3163.

[7]梁家芬，李红毅，吴元胜.禤国维补肾调和阴阳治疗疑难皮肤病经验撷菁[J].江苏中医药，2014，46（5）：11.