小议柴胡桂姜汤*

2018-02-12董雄飞郑科研王冬燕宋海红永年区中医院河北邯郸05750山东中医药大学附属医院济南500

江西中医药 2018年10期

★ 董雄飞郑科研王冬燕宋海红（.永年区中医院河北邯郸 05750；.山东中医药大学附属医院济南 500）

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论杂病论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之” 。《金匮要略》附方（三）：“柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。并附有用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。方药组成：柴胡半斤，黄芩3两，桂枝去皮3两，天花粉4两，干姜2两，牡蛎2两先煎，炙甘草2两。后世医家对本方证归经、病位、病机争议博多，认识不一。已故著名伤寒大家胡希恕把此方归为半表半里虚寒证，属厥阴病范围，认为本方病机为“侧重于祛寒逐饮，温下寒而清上热”。临床应用以“抓主症”为原则，南京中医药大学黄煌提出体质辨证，认为本方适用人群体格中等或偏瘦，表情淡漠，疲惫貌，易汗出，多失眠，易惊吓，脐跳明显，口干渴但饮水不解渴，腹泻或大便不成形，上腹部按压不适等”。笔者总结近5年关于柴胡桂枝干姜汤证的文献和自己临证体会，以方解、病位、病性、病机、典型病例介绍本方，以飨同道。

1 理论基础

1.1 方解方中柴胡、黄芩用量与小柴胡剂量相同，故历代医家多认为本方由小柴胡汤化载而来，具有和解少阳，清解半表半里未尽之余邪，此观点已成为共识，栝楼根即天花粉，配伍牡蛎，见于《伤寒杂病论》中瓜蒌牡蛎散，栝楼根味甘微苦微寒，清热生津止渴，牡蛎质重味咸寒，软坚散结，清热安神，（煅）收敛固涩。本方于瓜蒌牡蛎散相比，瓜蒌倍于牡蛎，增加了生津止渴的作用，刘震营等［1］认为两药配伍滋阴泻火、敛汗生津、化痰散结。仝小林［2］中用瓜蒌牡蛎散治愈盗汗医案，患者表现阴虚热盛，而夜间多汗，牡蛎30～60g，甚者120g，天花粉60g，1月后，汗出正常，说明瓜蒌牡蛎散治疗热性汗出有明显效果，符合本方条文但头汗出。对于桂枝干姜的配伍刘渡舟［3］认为柴胡桂枝干姜汤证肝脾同治，寒热并用，清肝胆之热的同时又温脾胃之寒。徐维浓等［4］认为桂枝、干姜配伍针对太阴脾寒，桂枝既可解表又可以温中补阳，干姜为太阴脾经虚寒之要药，符合刘老观点。笔者认为桂枝、干姜温阳化饮，为温化痰饮之要药，如病痰饮者当温药和之，苓桂术甘汤主之，小青龙汤中的姜辛味。桂枝甘草配伍辛甘化阳，见于《伤寒杂病论》桂枝甘草汤“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。宋金著名医家成无己结合《黄帝内经》理论，从五味合化角度分析《伤寒杂病论》的方药，明确提出“辛甘化阳、酸甘化阴”，开启五味合化配伍的先河［5］。余森豪等［6］认为张仲景治病重视扶养病家自身阳气，体现在药物上的配伍上，如桂枝甘草汤中桂枝、甘草配伍温通阳气。甘草干姜汤中甘草、干姜配伍温中止呕等，诸如此类，不再一一赘述。

1.2 病位柴胡桂枝干姜汤证病位之争由来已久，历代医家认识不一，以刘渡舟为代表的提出胆热脾寒，如徐维浓等［7］认为柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减变化而来，具有“往来寒热”“胸胁苦满”“心烦”乃少阳病小柴胡汤证，同时伴有“下利”太阴病主证，属于少阳太阴合并。李利荣［8］认同王春生观点：“柴胡桂枝干姜汤用于肝郁胆热，脾虚有寒之证，方中干姜甘草健脾阳，以方测证，必有大便溏薄症候，并同意柴胡桂枝干姜汤乃小柴胡汤之类方。”何鲲鹏［9］认为本方病位在少阳太阴合并，乃少阳邪热与太阴寒湿，寒热湿滞肠道，用于治疗溃疡性结肠炎取得满意效果。以胡希恕为代表的提出柴胡桂枝干姜汤病位在半表半里阴证，归六经中的厥阴病范畴。冯世纶等［10］和鲍艳举［11］继承胡老学术思想，认为本方与小柴胡汤病位同属半表半里，但小柴胡汤属于半表半里阳证，即少阳病，而柴胡桂枝干姜汤属于半表半里阴证，与厥阴病提纲符合。笔者更倾向于胡老的学术思想，两者都属于半表半里病，但小柴胡汤属于阳热证，而柴胡桂枝汤属于但寒不热或寒多微热证，阴证本无热，但半表半里阴证不同于少阴证和太阴证，邪气没有直接直接出路，故容易寒邪郁久化热，而出现但寒不热或寒多微热证。

1.3 病性依据柴胡桂枝干姜汤证方药组成可见柴胡、黄芩、天花粉、牡蛎药味同属寒性药，桂枝、甘草、干姜药味同属热性药，药物组成属于寒热并用。黄宇新等［12］抓住“口苦、便溏”两者主症，认为口苦属少阳病提纲之一，而便溏属于太阴虚寒，总体属于上热下寒，寒热错杂，柴胡桂枝干姜汤扶正去屑，和解阴阳，直入少阳、太阴并以少阳为枢机，使邪从阴出阳，少阳气和，太阴生津功能恢复，和解胆热脾寒饮邪。丁红平［13］认为柴胡桂枝干姜汤属于上热下寒，其临证所见症状繁多，但不外乎寒热两端，并总结出上热证见：口苦，晨起明显，口干欲饮，咽干，往来寒热，胸胁苦满，耳鸣，失眠多梦，心烦，但头汗出，上半身燥热等，下寒可见：纳差，疲倦，脘腹、腰部冷痛，进食生冷食物后加重，关节痛，手足厥冷，颈背腰部冷痛，或下半身畏寒等。笔者临证也根据上热下寒，寒热错杂为主要原则，下寒可以是大便不成形也可以是大便偏干，但必须有下寒的症状，如下肢怕冷，或胃脘部不适，平时怕吃生冷东西，无论何种疾病，只要符合柴胡桂枝干姜汤证均可取得满意效果，可以根据病情合方，如下肢浮肿伴血虚者何用当归芍药散，有瘀血证的合并桂枝茯苓丸（汤）。

1.4 病机历代医家对柴胡桂枝干姜汤证的病机认识博多，概括为少阳病兼水饮内结，或兼表证，或兼太阴虚寒，或兼伤津，或兼气化失常等。马永剑［14］认同丁象宸的观点，认为柴胡桂枝干姜汤无水饮停滞，而有津液损伤。并从4方面阐述：（1）条文叙述分析：如“渴而不呕”是针对“渴而呕”而言，“渴而呕”说明水饮内停，如五苓散，而柴胡桂枝干姜汤为“渴而不呕”说明没有水饮内停，而是津液损伤。（2）从药物的组成与剂量分析：如柴胡半斤、瓜蒌根四两、黄芩三两配合桂枝、干姜共为疏泄少阳、清热生津散结之功。（3）从小柴胡汤加减分析：如“渴者，去半夏，加人参、栝楼根”说明郁热伤津，“心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”说明水饮停聚，三焦决渎失调。（4）结合仲师用药规律：仲师治疗水饮内停之小便不利皆用茯苓，如五苓散、真武汤、猪苓汤等以茯苓利水渗湿。石立鹏等［15］认为柴胡桂枝干姜汤和解少阳枢机，外散风寒而内温陈寒治予和解少阳，温消痰饮，对于痹证有淤血的合桂枝茯苓丸，痰饮证明显者合五苓散也取得了明显的效果。笔者倾向于少阳病兼饮邪内结，饮邪有有形与无形，有轻重之分，桂枝、干姜、炙甘草配伍辛甘化阳，温运痰饮，结合“胸胁满微结”症属于痰饮轻症。

2 典型病例

笔者临证应用柴胡桂枝干姜汤以口干或口苦，大便不成形，失眠或不失眠为主症。个人认为单独应用柴胡桂枝干姜汤的机会不多，并根据实际情况合方，笔者更偏向胡老的观点。胡老临证提出几个合方，如血虚浮肿合当归芍药散，腹胀满饮食不好合半夏厚朴汤，小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散，浮肿或有汗合防己黄芪汤，肝区疼痛或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸，肝区疼痛不明显或胸痛合旋覆花汤，头痛、头晕，吐涎沫合吴茱萸汤。近来连用此方治疗母子二人，疗效确切，现描述如下。

2.1 病例1 患者杜某，女，67岁，因头部不适伴行走倾斜感2年于2017年6月10日我院住院治疗，患者自述2年前无明显诱因出现头部不适，伴行走倾斜感，无言语謇涩、无肢体麻木，无头痛、头晕，多出门诊中药补益肝肾、活血化瘀、痛经活络等治疗，未见明显疗效。查体：BP 125/70mmHg，下肢浮肿，四肢肌力、肌张力可，生反射正常存在，病理反射未引出，闭目站立试验阳性。既往慢性肾小球肾炎10余年，未系统治疗，食道癌2年余，上级医院保守治疗。辅助检查：头颅MRI示：两侧额叶皮下层、右侧侧脑室前角旁多发缺血灶3右侧颞顶叶皮下异物。邀余会诊，刻下见：自觉头部不适，行走时倾斜感，出汗，以上半身出现明显，口干，夜间睡醒时明显，饮水后可缓解，下肢浮肿，睡眠差，小便可，大便不成形，1～2次/d，小便可，舌质红，苔薄白，脉沉弦。方选柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合小柴胡汤加减，处方如下：柴胡12g、黄芩12g、天花粉20g、牡蛎30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草6g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、茯苓30g、白术10g、猪苓10g、党参10g、清半夏10g、生姜三片（自备）、大枣5个（自备），7剂日一剂，水煎服。2017年6月18日复诊：口干、睡眠差、大便不成形好转，余症未见好转，见效守方，上方14水煎日一剂，出院。2017年7月2日门诊复查，头部不适好转，行走倾斜感好转，口干明显好转，睡眠可，大便成形，舌质暗红，脉同前，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合桂枝茯苓丸，处方如下：柴胡12g、黄芩12g、天花粉20g、牡蛎30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草6g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、茯苓30g、白术10g、猪苓10g、牡丹皮10g、桃仁10g、生姜三片（自备）、大枣5个（自备），7剂日一剂，水煎服。2017年7月9日门诊复查，患者自述头部不适明显好转，行走倾斜感明显好转，下肢浮肿明显好转，无口干，眠可，大便可，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。

按：小脑梗死多属中医的“中风”范畴，病机多认为肝肾阴虚、肝阳上亢，如镇肝熄风汤，气虚血瘀着补阳还五汤，但该患者素体脾阳虚，多处求医治病而无效故肝气郁结，日久化火，而出现上热下寒，患者素有慢性肾炎故下肢轻度浮肿，故选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，黄煌老师认为柴胡证的“往来寒热”中的往来可以理解为病程迁延日久不愈，反复发作，故而方中加入清半夏、党参组成小柴胡汤，当归芍药散出自《金匮要略》，具有活血利水的功效。杨明月等［16］提出当归芍药散对肾病电解质紊乱的调节作用，认为该方能很好的调节人体内水电解质平衡，减少水肿的复发。三方合用切入病机，故固疾很快取得满意效果，半月后复诊倾斜感明显好转。

2.2 病例2 患者张某，男，35岁，主因间断腹痛半年于2017年8月1日我院门诊就诊。患者由其母亲杜某介绍而来，刻下症见：间断脐腹疼痛，每遇受风或扇电扇时脐腹疼痛，平时无腹痛，大便不成形，1次/日，夜间醒来口干，上半身出汗，纳差，小便可，舌质红，苔薄白，脉弦。证属半表半里阴证，方选：柴胡桂枝干姜汤加减，处方：北柴胡12g、黄芩12g、天花粉20g、牡蛎30g、桂枝10g、干姜10g、炙甘草10g、白芍20g，5剂颗粒剂，开水冲服。2017年8月6日无腹痛，口干明显好转，出汗好转，眠可，守方7剂愈。

按：《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，患者腹痛时作、大便不成形属太阴病，上半身汗出、夜间醒来口干、大便不成形、眠差属于上热，总体属于上热下寒证，该患者应为少阳太阴合并，根据胡老理论归为厥阴病范畴，故选用柴胡桂枝干姜汤合桂枝加芍药汤加减，聂文彬［17］认为桂枝加芍药汤乃桂枝汤倍芍药，白芍加倍取其酸敛，制约桂枝辛散之性，重在养阴合阳。患者5剂后明显好转，扇电扇后没有明显的腹痛，继5剂愈。