浅谈中医药治疗ARDS患者急性胃肠损伤的临床思路

★ 赖海峰 谢洁芸 肖超烈（广州中医药大学附属东莞市中医院 广东 东莞 523000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤所导致的弥漫性肺间质及肺泡水肿，以难以纠正的低氧血症和呼吸窘迫为特征的临床综合征。胃肠道的主要生理功能为摄取、转运和消化食物；吸收营养、排泄废物；免疫、内分泌及生物屏障功能。正常的血流灌注、胃肠分泌、胃肠运动及协调的肠道微生物群是保证胃肠道功能正常的先决条件［1-2］。胃肠功能衰竭是重症中难以处理的器官功能障碍，也是危重病人死亡的重要因素。ARDS患者没有肠道解剖缺陷和消化系统疾病，但患者因气体交换不畅，导致机体内缺氧、二氧化碳潴留，从而诱发便血、腹泻、腹内压增高、应激性溃疡及胃肠道黏膜充血水肿等胃肠功能障碍，严重者可发展为胃肠功能衰竭（GIF）［3-4］。同时，镇痛药物及儿茶酚胺等药物亦可诱发或加重胃肠功能障碍。

重症患者急性胃肠功能障碍受到越来越多的关注，2012年，欧洲重症医学协会（European society of intensive care medicine，ESICM）腹部疾病工作组（the working group on abdominal problems，WGAP）建议，定义重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍为急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI），并根据严重程度分为4级。西医多采用胃肠减压、早期肠内营养、保护胃肠道黏膜屏障、使用促胃肠道动力药物及调节肠道微生态等治疗手段，但效果欠佳［5］。中医中药在治疗重症急性胃肠损伤方面有更大的优势，笔者通过临床实践，在辨病基础上结合辨证论治，对ARDS患者急性胃肠损伤采用中西医结合治疗，取得较好的疗效。现总结临床诊疗思路，简述如下。

1 六腑以通为用，注重通腑泻浊

创伤、感染、严重休克，首先影响肠道粘膜，引起粘膜糜烂、出血，导致肠粘膜屏障受损，大量肠道细菌和毒素进入血液循环，引发脓毒血症，加重原发病、增加治疗难度。ARDS患者急性胃肠损伤病位在脾胃、大小肠，中医认为“六腑以通为用”，应注重通腑泻浊。研究表明，中药大黄和大承气汤等通腑泻浊中药可调节胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，抑制或杀灭多种病原微生物，恢复肠道菌群，便于尽早进行肠内营养，进而保护胃肠粘膜屏障，同时改善胃肠微循环，清除肠道毒素及肠道氧自由基，维持胃肠道微环境的稳定［6-7］。故通腑泻浊对ARDS患者急性胃肠损伤有肯定的疗效。

2 痰瘀同源，注重活血化瘀

肠道是危重疾病中最易受打击的器官，休克可导致有效循环血量不足，组织器官灌注压下降，血流缓慢甚至瘀滞；严重感染时，缺血缺氧和细菌毒素的释放会对组织器官血管内皮细胞造成损伤，导致血浆内皮素水平显著升高。内皮素是人体内最强的血管收缩物质，内皮素的增加可致全身脏器微血管收缩，加重微循环障碍。中医学认为，痰瘀同源、痰瘀互生。《医学入门》中提到：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患。”清代唐容川在《血证论》中明确指出：“血积既久，亦能化为痰水”“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。可见，痰可致瘀，顽痰多为瘀血所致，故治痰不忘祛瘀。有药理研究结果表明，活血化瘀类中药对血管内皮具有保护作用，可以促进伤口血管生成，改善组织器官的微循环及缺血缺氧，促进胃肠道粘膜的修复，减少应激性溃疡的发生［8］。故早期注重活血化瘀可减少急性胃肠功能损伤的发生，对于已发生急性胃肠损伤患者也有较好的治疗效果。

3 肺与大肠相表里，治腑勿忘肺

中医学认为“肺与大肠相表里”，肺与大肠这种特殊联系，在生理和病理方面相互影响、密不可分。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”“大肠手阳明之脉……络肺下膈属大肠。”从肺与大肠两条经脉的走向可看出肺与大肠的紧密联系，肺的肃降功能正常，则腑气通；肺不肃降则腑气不通；肺阴不足则出现无水行舟，大便不通。故在诊治ARDS患者急性胃肠损伤时，治肺往往能事半功倍。

4 健脾和胃，注重顾护胃气

《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生”，脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，也是全身气机升降的“枢纽”，脾胃功能正常与否，关系机体是否能正常运化水谷、排泄糟粕。休克、脓毒血症、严重创伤等危重病易导致胃肠功能衰竭，中医学认为：“有胃气则生，无胃气则死”。因此，在诊治过程中要重视脾胃功能，遣方用药时需“顾护胃气”。有实验研究表明［9］，健脾和胃之六君子汤能显著改善脾虚证的表现，升高血浆胃动素及生长抑素水平，降低血浆血管活性肠肽含量，有增加血清胃泌素的趋势，可恢复肠胃蠕动和张力，促进胃肠功能恢复。故健脾和胃可使危重症患者早日进行肠内营养，预防急性胃肠功能损伤，早日恢复健康。

5 病案举例

患者，男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，加重伴气促1天”于2016年9月17日由急诊拟“重症肺炎”收住重症医学科。既往有高血压病史。入院后完善肺部CT，结果提示：双肺渗出、双下肺实变影，考虑感染可能。入院诊断：中医：喘证（痰热蕴肺）；西医：1.重症肺炎（急性呼吸窘迫综合征重度）；2.高血压病（3级 很高危）。入院后予肺保护通气、俯卧位通气、镇静肌松、广谱抗感染、升压、营养支持等对症支持治疗。经以上积极治疗后，患者氧合逐渐改善，但患者出现腹胀明显，且存在严重胃潴留，大便不通，予鼻饲胃肠动力药，开塞露纳肛及乳果糖通便后解少量大便，腹胀不能缓解，患者小便黄，从气管插管处吸出黄粘痰，量多，舌淡暗苔黄腻，脉滑数。四诊合参，辨证考虑为痰热蕴肺、腑气不通，治疗以清肺通腑泄热为法，方用桑白皮汤合大承气汤加减，拟方如下：桑白皮15g，黄芩 15g，栀子 10g，浙贝母 15g，北杏 10g，苏子10g，法半夏12g，瓜蒌子15g，生大黄20g后下，枳实12g，厚朴15g，芒硝10g，桔梗10g，桃仁10g，橘红10g，日一剂，煎至200mL，2次分服。2剂药后，患者腹胀较前减轻，大便通畅，胃潴留好转，能逐渐增加肠内营养用量，达到目标给予量的60%。再诊见患者面色萎黄，痰色黄白，质稀，舌淡暗苔薄白腻，脉沉细。此时考虑痰热已减大半，脾胃气虚，以健脾和胃、化痰祛瘀为主，方用六君子汤合桃红四物汤加减，拟方如下：陈皮10g，半夏12g，党参15g，茯苓20g，白术15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，炙甘草6g，桃仁10g，红花5g，赤芍15g，枳实10g。再服5剂后患者腹胀缓解，已无明显胃潴留，肠内营养喂给量已达标，大便如常。再予四君子汤加减调理脾胃，7天后患者病情好转遂转至普通病房，继续治疗7天后出院。

按语：此患者急性起病，因外邪入侵，表现出痰热郁肺之症，肺与大肠相表里，肺热下移大肠，致腑气不通，遂予桑白皮汤合大承气汤加减予清肺化痰、通腑泄热。服药后患者肺热清、腑气通，大病之后脾胃受损，表现出脾胃亏虚之证，且“肺气病、则血脉瘀”，也存在瘀血内停之象，再以六君子汤合桃红四物汤加减予健脾和胃、化痰祛瘀。最后用四君子汤加减予调理脾胃，胃气得复，患者得以康复。

6 小结

ARDS患者急性胃肠损伤发生率高，严重影响预后，应该引起临床上足够的重视。尽早诊断及治疗，及早恢复重症患者胃肠血流灌注，缩短缺血缺氧时间，尽量减缓或避免急性胃肠损伤的发生，对降低危重症患者病死率具有重要的临床意义。我们在临床实践中发现ARDS合并急性胃肠损伤患者多以“腑气不通”“痰瘀互结”“脾胃虚弱” 为主要病机，在辨证论治的基础上，在不同阶段注重“清肺通腑”“行气活血”“健脾和胃”，及早治疗急性胃肠损伤，避免急性胃肠损伤的加重，提高ARDS的治疗效果、缩短病程、降低死亡率。