医改新政下的三级中医医院发展思路探析*

★ 徐道富 钟永超（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

2017年我国全面推开城市公立医院综合改革，全面取消药品加成，破除以药补医机制，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格等是本次医改的主要思路。三级中医医院是区域内中医医疗、科研创新以及人才培养中心，是中医事业的基本盘，也是公立中医医院综合改革的风向标。在医改新政背景下，三级中医医院需要正确认识和把握医改新政下面临的新挑战、新机遇，及时调整和转变医院经营策略和发展方向，积极探索新的发展思路。

1 挑战分析

1.1 全面取消药品加成政策影响医院预期效益 长期以来，药品加成收益是中医医院获得经营补偿的重要来源。与综合性医院不同，中医医院普遍存在药品比偏高特点，全面取消药品加成后，中医医院受到了更为明显的冲击，也增大了医院的财务运行压力。例如，医疗服务价格体系调整是本次医改新政的“重头戏”，虽然各地价格调整方案不尽相同，但主要都涉及诊查、治疗、护理和手术四个方面，调价幅度最高的是高难度手术以及围手术期医疗服务项目等。由于手术等医疗服务项目占比偏低，而中医药服务项目价格调整幅度普遍不高，中医医院在价格调整政策中受益并不明显，难以抵消药品零差率政策带来的影响。

1.2 分级诊疗制度增加医疗业务下行风险 医改新政大力推进分级诊疗体系建设，放宽和鼓励社会办医准入，大力完善覆盖城乡的中医医疗服务网络，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立中医馆、国医堂等综合服务区，鼓励社会资本举办中医专科医院，鼓励药品经营企业举办中医坐堂医诊所，鼓励有资质的中医专业技术人员特别是名老中医开办中医诊所，进一步加快了三级中医医院病人的分流。三级中医医院作为本地区中医医疗服务的主要提供者，业务辐射面广、影响力大，但也存在部分三级中医医院中医药特色优势不明显，中医药人才匮乏，中医西化以及没有核心竞争力等问题。可以预见的是，随着医改不断推进和分级诊疗制度的实施，三级中医医院的常见病、多发病患者将加快向基层医院和社会办医机构分流，业务下行风险将不断增加。

1.3 医保制度改革给医院管理带来新挑战 随着覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的建立，医保收入已经成为三级中医医院主要业务收入。医院传统服务模式和管理机制面临新的严峻挑战。医疗保险机构作为第三方介入医院经营活动，形成医院、患者、医保部门三者之间相互影响、相互制约的关系，导致了供求关系中医院的主导地位被削弱，医院将面临患者的自主选择、医疗质量的提高和费用控制以及医保机构的严密监督。例如，医保制度对保障病种、用药范围，以及诊疗项目、特殊检查治疗项目的给付范围、给付标准等作了明确的规定，超额费用医保管理部门可以拒付甚至对其罚款。由于中医医院承担了大量老年病、慢性病、康复病患者，平均住院天数长，重复入院率高，执行的是与综合医院一样的医保考核标准，这就对中医医院加强内部管理和提高医疗服务质量以及降费控费等方面提出了更高要求。

1.4 医师多点执业政策加深医院人才危机 中医药人才培养周期长，成长成本相对较高。我国的中医药人才培养模式虽然历经多年的发展和完善，但仍然存在中医师承和院校教育结合不够紧密，中医临床实践与中医药理论教育不协调，中医医疗需求与院校教育的有效供给不匹配等问题［1］。鼓励医师多点执业政策实施以后，将加深三级中医医院中医药人才的流失，冲击医院医疗业务，稀释医院品牌效应。例如，一名三级医院多年培养的名中医，如果其申请到药店去坐诊或者自己开中医馆，按照政策，医院不能阻止。他可以利用自己在医院坐诊时，把医院病人招揽到自己中医馆去诊治；在中医馆坐诊时又可以大打广告说自己是某三级医院的专家、名中医。这些行为无形中利用了医院的品牌，造成了病人流失。如果三级中医医院中医药人才因医院业务下降导致薪酬待遇降低、职业前景不明朗等情况，将加速人才的流失，更将给医院人才管理带来新的挑战。

2 发展策略

此次医改新政充分发挥新发展理念的“指挥棒、红绿灯”作用，倒逼医院加快业务结构调整，转变过去依赖规模扩张和药品收入的发展模式。因此，三级中医医院要从战略层面，努力提高统筹贯彻新发展理念的能力和水平，通过转变发展思路、经营策略、服务理念，增强自身发展方向与社会医疗需求的适应性和匹配度，扩大和优化中医药服务供给。

2.1 健全现代医院管理体系 随着医改新政的实施，三级中医医院应切实把精细化管理的理念、方法和内涵引入到医院实际的管理中，从优化流程管理，从简化医疗服务环节和改善患者就诊体验入手，通过对医院现有工作流程和规章制度的梳理，把数据信息、业务操作流程、审核流程、岗位设置、绩效考评等涉及医院管理方面的工作进一步规范化、标准化。建立和完善财务预算管理和全成本核算管理体系，加强医院运行过程中各项成本消耗以及投入产出的分析，及时了解各临床科室真实经营状况，不断优化资源配置，持续加大抗菌药物、辅助用药、医用耗材等的管控力度，提高经营效益。

2.2 打造中医药核心竞争力 “分级诊疗”分流了部分常见病、慢性病患者，但也为三级中医医院提高医疗技术水平，开展重大疑难疾病、急危重症临床治疗和科研攻关提供了空间。三级中医医院要适应医改形势，在学科专科建设中继承、发扬和利用好中医药特色优势，加强中医和中西医结合在重大疾病、疑难病方面研究和技术引进，突出中医重点专科和优势病种的防治能力和核心特色，打造核心竞争力。通过扩大医疗技术储备，提升中医药服务有效供给，填补收入结构调整后腾出的空间，保证业务高质量和稳定增长。

2.3 创新中医药人才培养模式 三级中医医院大多是中医药高等院校的直属或非直属附属医院以及实习基地，承担了中医药在校学生的临床教学任务，是沟通中医药基础教育和临床实践教育的主要桥梁。三级中医医院应重点关注并落实好青年中医药人才培养，探索制定青年人才职业生涯规划，通过加大投入、绩效倾斜等途径，鼓励青年中医药人才坚持中医经典理论学习，强化中医临床思维。要主动探索和开展中医药人才培养模式创新，根据中医临床人才成长规律，强化师承工作制度建设，挖掘院校教育、中医住院医师规范化培训、全科医生规范化培训与师承教育的契合点，形成中医基础教育、继续教育与师承教育相融合的人才培养模式，既保持与现代医学教育接轨、又能体现中医药自身特色，培养“铁杆中医”的人才队伍。

2.4 拓宽中医药服务领域 树立以“健康”为中心的服务理念，探索开展以“治未病”为核心，以慢病管理为重点，融健康文化、健康管理、康复养生为一体的中医药健康保障模式［2］，是三级中医医院主动应对社会发展、医疗需求转变和医疗市场竞争，拓宽服务领域，延伸业务链条的有效途径。三级中医医院应积极开展治未病技术研究，力争在健康状态中医辨识评估、疾病风险预测预警、健康干预等治未病核心环节的关键技术上取得突破。三级中医医院还应把中医药服务向基层和社区卫生服务机构延伸，向健康养老、健康旅游等服务领域推进，将中医药服务覆盖人民群众生命健康全周期。

2.5 主动适应医保制度改革 三级中医医院应主动适应医保支付方式变化，根据医疗保险政策对医疗服务行为和费用的调控引导，建立智能审核体系，运用信息化手段对医保病人诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核，促进合理检查、合理用药、合理治疗，降低医疗成本。要拓展医保服务潜力，加强对基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、商业健康保险等的有效衔接，挖掘新的业务增长点。

3 结语

中华民族伟大复兴的中国梦正引领中华文化的繁荣发展，带动中医药与中华文化同步振兴，中医药振兴发展正迎来了厚积薄发的大好机遇。三级中医医院管理是一项系统工程，涉及面广，影响大。我们要准确把握自己所处的历史方位，切实增强事业荣誉感和使命感，牢牢抓住发展新机遇，积极应对、主动融入医药卫生体制改革，坚持走中医药特色的转型发展道路，提升中医药综合竞争力和社会贡献度，实现高质量、可持续发展。