诸温内发 有表无表 皆属于伏——仝小林教授伏邪理论诊疗思路探讨

赵锡艳，陶敏慧，逄 冰，刘红梅

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 临沂市康复医院，山东 临沂 276023；3. 国家康复辅具研究中心附属康复医院，北京 100176）

伏邪理论经过历代医家的不断实践，范围被逐渐扩大，并被广泛的应用于临床各科，如慢性感染性疾病、免疫相关性疾病、传染病、血液病等，并取得了一定疗效。仝小林教授凝练多年临床经验，提出“诸温内发，有表无表，皆属于伏”的伏邪理论病机特点。本文就仝小林教授临床应用伏邪理论的释义、相关疾病、病因病机及治法等简述如下：

1 释义

1）诸温 是指机体感受外邪后，邪气稽留于内，郁而化热，或素体内有蕴热郁结而成的里热证候。如：慢性炎症性疾病的急性发作初起即可表现为里热证。2）内发：内发是指伏邪的发病特点起初即见里热证候的表现。其发病的传变途径多由血分或营分开始，继而传入气分，波及卫分。初起临床表现常见为身热、面红、汗多，渴欲引饮，口苦、心烦，兼有小便黄，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉数等里热证候。内发与外发的区别在于发病特点和传变途径的不同。与内发相比较，外发是指六淫邪气从外而感，初起以外感表证为主要临床表现，继而入里化热，传变途径常常是由卫分传入气分，进而传至营分、血分。3）表：是指表证，即六淫邪气经由皮毛、口鼻而侵入机体时所产生的一系列证候，其病情相对轻浅，病变部位通常局限在体表。常见临床症状有头痛、发热、鼻塞、身痛、怕冷、无汗、脉浮等。4）伏：指机体受邪后未及时发病，邪气潜藏，郁而化热，或机体脏腑失调，从而痰、热、瘀等病理产物聚而生热，潜藏于内。

2 疾病概述

仝小林教授临床应用伏邪理论治疗慢性感染性疾病伴或不伴有急性发作，及过敏性紫癜、皮疹、药疹等免疫相关性疾病。慢性感染性疾病常见的如慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎[1]、慢性心肌炎[2-4]等。慢性感染性疾病初次发病多是由于细菌、真菌或其他微生物直接感染机体而产生的慢性炎症。此后机体常通过外感邪气、饮食不节、情志不畅、劳累等因素而再次复发。其再次发病的特点是发病突然、迅速，发作性起病，起病即可见高热或伴有寒战、口干口苦、心烦气躁、小便黄、大便干结、舌质红、舌苔黄等里热壅盛之证。表现为高热或寒战并非表证之高热、寒战，而是里热外透于表，故此时若不加深思而误以为是表证使然，给予辛温解表之类，则容易犯虚虚实实之戒。发病初期或可有表证，或可无表证。有表证时要解表清里，无表证时可以清里为主，内热散而表邪除。

文献报道有医家将伏邪理论用于指导治疗免疫相关性疾病如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等；传染性疾病如乙肝[5]、流行性乙脑、流行性出血热等；血液系统疾病如白血病；免疫缺陷性疾病如艾滋病等。其发病特点符合仝小林教授提出的“诸温内发，有表无表，皆属于伏”的伏邪致病特点。

谢锐龙等[6]论述了伏邪与干燥综合征的关系，认为干燥综合征的可能病机是邪伏于脏腑、经络，伤津耗液，血行瘀滞，闭阻经络、而致机体气机升降紊乱，津液敷布失常，脏腑诸窍失养。刘叶等[7]从伏邪论治系统性红斑狼疮等取得了一定效果。系统性红斑狼疮是以免疫性的炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，临床表现为红斑、高热、全身关节疼痛、变形，甚至后期可累及消化、血液、神经、泌尿、循环等全身各个系统，最终导致死亡。其发病急骤、传遍迅猛，初起即见高热、面部红斑等为气营两燔之象，传变途径多由血分传入营分或气分，波及卫分，可无表证之象，因而具有伏邪致病的特点。

王兴[8]阐述了流行性出血热各个阶段的病机特点，其病机是病发于里，温热病邪直袭血分，血热炽盛于内，而外淫于气分。流行性出血热是以鼠类为主要传染源，由感染出血热病毒引起。潜伏期一般为2～3周。临床表现为起病急，伴有高热，体温高达39 ℃以上，常有头痛、腰痛、脸、颈、上胸部发红等特点，重者可有烦躁、谵语等神志改变，或伴有皮肤瘀点、咳血、尿血、便血等出血的危重证候。其发病特点初起即见里热证候、邪热充斥于气营血分，结合其传变途径符合病热发于里的伏气温病的发病特点。

陈姗姗等[9]认为艾滋病的发病过程与伏邪理论类似，具有较长的潜伏期，邪气伏藏于内而不发病，待到一定时间后，方显病症。人类免疫缺陷病毒入侵人体之后，悄悄潜伏在靶细胞中，在一定时期内，感染者的免疫防御系统尚未遭到严重破坏，故并不发病，随着免疫系统的不断破坏，最终导致严重的免疫缺陷，并发大量的机会性感染。正气不足加之外邪入侵并潜伏体内是伏邪潜藏的必要条件，邪气内伏，正邪相争，正气渐耗，正不胜邪，即发为本病。而本病初起即表现为发热、皮疹、咳血、便血等邪入营血的证候，或由伏邪潜伏于内，由外感、情志、劳倦等因素诱发，疫毒一旦发病即出现邪入营血证候，病情危重。

3 病机阐述

《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温”。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”[10]内经首先提出了伏邪的理论。而晋代王叔和《伤寒例》曰：“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”即后世的伏寒化温学说。明代医家汪机在伏邪温病的基础上，首次提出了新感温病。[11]清代医家刘吉人《伏邪新书》：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”[12]其指出六淫邪气潜藏于内，不时而发亦为伏邪。《王氏医存》曰：“六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”其将伏邪的病因从外感六淫扩大到一切伏而不即刻发病的致病因素。[13-14]《中医大辞典》中伏邪的定义为：藏于体内而不立即发病的病邪。

仝小林教授提出“诸温内发，有表无表，皆属于伏”，认为伏气指机体受邪后未及时发病，邪气潜藏，郁而化热，或者机体脏腑失调，从而痰、热、瘀等病理产物聚而生热，潜藏于内。结合现代医学发现的病原微生物、肿瘤、结石等停留于人体内的病理产物或代谢产物等均属于伏邪范畴。在人体正气尚足时，伏邪潜伏体内，正邪相争，正气尚可压制伏邪，故伏邪伏而不发。当机体感受外邪、饮食不节、劳倦过度等导致机体正气受损，不能制约邪气，正邪相抗，邪气由内而发，由于邪气郁结日久，故发则表现为里热证候。

杨栗山《伤寒温疫条辨》：“发热恶寒恶风，头痛身痛，项背强痛，目痛鼻干不眠……在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结。浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无正发汗之理。”由于邪气伏藏于内，易积热化火，形成内热；里热由气分、营分、血分而出，波及于表，此时的表症实为内伤疾病的表现于外之症状，由于邪气留伏所致。因此这类疾病的急性发作，虽然有恶寒发热等表症，然而并非表邪所导致，而且很快就出现类似温病的气营两燔证候，难以治愈，甚至病情迅速恶化。临证治疗应抓住疾病本质，且莫为表症障眼，而用解表之药徒发其表，可从气营入手，直捣其穴，并精确辨明病位是在脏在腑、在营在血、在上在下。凡泌尿系感染、肺炎、肠炎、肾炎、过敏性紫癜、药疹等疾病急性发作，虽有表症出现，皆应注意从其本病治疗，以清里热为主，里热一清，则表气自透，否则就易于舍本逐末[15]。

4 疾病治疗

正气不足，邪气内驻，是伏气致病的必要条件。伏气温病的形成一是病邪侵袭，一是邪气伏藏。病邪侵袭既可以导致邪气伏藏，也可以引动伏邪，进而诱发疾病。邪气伏藏是伏气温病发生的决定条件。因此伏气温病的治疗原则既要内除伏气，又要外透表邪，内外兼攻[16-18]。

内除伏气，伏气温病，起病即表现为里热证候，病由内而发，或波及气分、卫分而伴有表证，或不见表证。如临床常见慢性感染性疾病急性发作，过敏性紫癜[19]、药疹等，初起即表现为里热证候，故治疗以清里热为主。根据其病性的不同，兼有湿热的以清热利湿为法，兼有血热的以清营凉血为主，兼有胃肠实热的以通腑泻热为主。临床常用的方剂包括三仁汤、黄连解毒汤、清瘟败毒饮、清营汤、犀角地黄汤等。外透表邪，伏气温病或由外感六淫邪气引动而发，或由里热证由内而外蕴蒸波及于表而表现为表证的症状。因此外透表邪一方面是解表，即祛在表之邪气，以防内热与外邪互结，形成缠绵之势。如慢性炎症性疾病反复发作，多是由于外感而引动疾病复发，治疗时既要清里热，以治本，又要解表邪，以去除疾病的诱因。另一方面是透里热外出，里热或在脏腑，或在血分、营分，透热外出，使其外达于表，给邪以出路。如高热伴周身皮肤红疹，属于热入营血分，波及气分，治疗常予金银花、连翘等清透之品，给邪以出路。

邪伏病位，辨别伏邪的病位有利于指导治疗。伏邪根据其性质及特点或可潜伏于脏或腑，如扁桃体、胆囊、肾盂、肾脏等部位，治疗上在清解里热的用药选择上可根据脏腑的不同而有所偏重。而发病即见高热、红斑、咳血、便血等气、营、血分证候，说明邪气潜伏于气、营、血分，如系统性红斑狼疮、流行性出血热等，用药的选择上多选用清营凉血之品，同时加用金银花、连翘等透邪之品。

病久分虚实，伏邪潜伏，正邪相博，耗伤人体正气。而伏邪的反复发作是正气和邪气相互斗争的结果，因此，病程久、反复发作，病势缠绵时，要考虑到患者正气虚弱，治疗上要注意在清里热的同时给予养阴之品以顾护正气。