中医“治未病”与结直肠肿瘤的防治

陶灵佳，靖 琳，臧明泉，桂奕文，张 功，任建琳

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

结直肠肿瘤是临床常见肿瘤，2015中国癌症统计数据表明城市结直肠肿瘤的发病率居第3位，男性死亡率居第4位，女性亡率居第2位[1]。结直肠肿瘤的早发现、早诊断、早治疗，是决定预后的关键，是降低结直肠肿瘤死亡率的方法。

1 结直肠腺瘤性息肉与结直肠肿瘤

结直肠腺瘤作为结直肠肿瘤的癌前病变，多数研究认为80%左右的结直肠肿瘤来自于结直肠腺瘤的转变。正常的腺细胞到腺瘤再到腺癌，主要以增生性腺瘤-管状腺瘤-绒毛状腺瘤-早期癌的模式发展，此过程约需7～15年，在此期间进行及时发现腺瘤并加以摘除可使结直肠肿瘤的发生降低约85%。故早期检出和切除结直肠腺瘤被作为最有效的预防结直肠癌死亡的措施，美国因此原因在25年内结直肠癌死亡率男性下降47%，女性下降44%。

NH Hyman等[2]研究发现追踪13例多发性结直肠息肉患者（有至少1 cm的增生性息肉，通常在右结肠中），在研究期间，13例患者中有7例（54%）被诊断患有结肠直肠肿瘤，说明结直肠息肉患者患结肠直肠肿瘤的风险高。陈智等[3]检测57例青年结直肠腺瘤患者，发现多发腺瘤、腺瘤直径＞2 cm以上、左半结肠腺瘤、毛状腺瘤患者发生恶变或合并癌肿的概率更高。张慧敏[4]回顾性分析508例结直肠腺瘤患者，其总恶变率12.0%，但病变直径≥2 cm时恶变率为21.0%， 而腺瘤的组织学类型、不典型增生程度以及肿瘤大小、数目、部位等诸多因素是腺瘤恶变相关的危险因素。

现代遗传学研究发现，家族性结直肠息肉是一种常染色体显性遗传病，多数患者是在15岁后，开始长出少量的息肉，随着年龄的增长，息肉逐渐增多，大小不等，常呈密集排列，待发病到一定时间后，患者发生癌变的风险升高。赵尔曼[5]2014年曾报道过一例病例，患者家族史中其姑母与兄长曾患有多发性结肠息肉，其进行全结肠切除、直肠黏膜剥除及回盲远端造瘘术后，病理诊断：家族性腺瘤型息肉病恶变。

在结直肠肿瘤的三级预防中也涉及到了结直肠腺瘤的防治，包括一级中积极治疗大肠癌的癌前病变如溃疡性结肠炎、结直肠腺瘤性息肉等，抑制正常细胞的癌变过程，以及二级预防中对年过五旬、有家族病史、腺瘤病史、肥胖吸烟、阑尾或胆囊手术史、血吸虫病史等高危人群，进行粪便潜血检查、肛门指检、肠镜检查，早发现、早诊断、早治疗大肠癌，有效的早期筛查和干预治疗。因此，积极防治结直肠腺瘤性息肉，对其早期诊断并予以切除对控制和降低结直肠癌发病率具有十分重要的现实意义。

2 中医对结直肠腺瘤性息肉、肿瘤的认识

中医古籍并没有关于结直肠腺瘤性息肉、肿瘤病名的详细记载及对其的区分，对于本病的病名目前尚未有统一认识，后人依据具体的临床表现将其皆归属于中医“肠癖”“肠覃”“泄泻”“积聚”“症瘕”“肠瘤”“瘤赘”“瘤病”“脏毒便血”“锁肛痔”“葡萄痔”“垂珠痔”等病证范畴。

结直肠腺瘤性息肉、肿瘤最早的描述见于《灵枢·水胀》“肠覃如何？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”《诸病源候论·瘤候》曰“瘤者，皮肉中忽肿起，初如李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言留结不散，谓之瘤。”《外科大成·痔漏篇》中指出其预后凶险：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛰，里急后重，便粪细而节扁，时流臭水，此无治法。”《疮疡经验全书》中有“樱桃痔”和“珊瑚痔”的记载，“樱桃痔形如樱”似单发息肉，“珊瑚痔形如珊瑚”倾向于多发息肉。

结肠直腺瘤性息肉、肿瘤病因病机最早的描述见于《灵枢·五变》，其曰“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉之坚淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《圣济总录·瘦瘤门》云“瘤之为义，留之而不去也。气血流行不失其常，则形体平和，无或余赘及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”《外科正宗·脏毒论》指出：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐。作渴之甚，凡犯此未见其有生。”《疮疡经验全书》中提到：“多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻……任情醉饱，耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地．恣已耽着，久不大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲乃生五痔。”清朝王肯堂则言“又有生平性情暴急，纵食膏粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。”现代中医认为，结直肠腺瘤性息肉、肿瘤是由外感六淫、邪毒、饮食无节制、心情脆弱、社会压力过大等因素引起。在中医的理论中，肾为先天之本，脾为后天之本，故而发病机制是由于患者先天禀赋不足、脾肾两虚，后感受外邪、饮食不节、七情不和，邪气滞于体内，正气受损，损伤脾胃，肠腑失和，造成气机不利，经络阻滞，血瘀凝聚，形成湿热胶着而发，积于大肠，发为癌肿[6-7]。本课题组根据前人认识和总结现代临床经验，认为结直肠腺瘤性息肉、肿瘤的病位在肠，脾肾两虚为本，湿热痰瘀毒为标，脾肾两虚是决定结直肠腺瘤性息肉、肿瘤复发的最主要因素，贯穿于结直肠肿瘤的始终，在其发生和转移中具有重要作用[8]。刘添文等[9]认为，肠覃即指肠道息肉，而脾胃虚弱、大肠湿热是产生大肠息肉的重要病理基础，在长期病理基础上，产生血瘀，多种病因共同致病，而发为大肠息肉。刘杨等[10]认为，息肉多与患者禀赋不足、脾胃失节有关，因此调节增强人体对肠道肿瘤细胞的抑制，是控制结肠息肉术后复发及癌变的关键。周继勇等[11]认为，脾虚导致的痰、湿、瘀是结直肠息肉、肿瘤形成的关键病机，故治疗重点当以健脾祛湿，消瘀散结为法。

3 中医“治未病”在防治结直肠肿瘤中的应用

通过治疗结直肠腺瘤性息肉以此来预防结直肠肿瘤，与中医“治未病”思想相统一。“治未病”源出于中医理论的奠基之作《黄帝内经》“未病先防，既病防病”，着重指出早期治疗，防止疾病传变的重要性。《素问·阴阳应象大论》中指出“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”医圣·张仲景将这一理论法则与临床实践紧密相结合，并加以丰富和发展，其代表作《伤寒杂病论》体现着治未病，早治疗、防传变，防治结合，防寓于治的预防医学思想，因为治疗的目的就是首先要控制病情，防其发展（传变），使其痊愈，开创了“预防为主，防治结合”先河。

预防与筛查结直肠腺瘤性息肉其早期治疗是预防结直肠肿瘤的重要手段，即中医所谓的“治未病”。中医药是结直肠肿瘤防治的重要手段之一。对于肿瘤未病者包括结直肠腺瘤性息肉患者，可通过中药汤剂、艾灸、养生保健操、食疗等调节人体阴阳五行、培补后天、固本扶阳、健脾和胃，达到阴平阳秘、纠正肠道功能紊乱、抑制腺瘤息肉的发展和恶变。中药干预能有效改善结直肠腺瘤患者临床症状，有效降低内镜下摘除腺瘤患者、多发性腺瘤患者的复发率[12-14]。对于肿瘤已病者，无论是结直肠肿瘤早期或晚期、术前，还是术后恢复或复发转移，中医药的主要目的为防止肿瘤加重、腺瘤息肉恶变、术后复发转移。采用内服中药扶正祛瘀汤配合化疗（Fm方案）治疗9例直肠腺瘤恶变术后患者，起到减毒增效的作用、提高了外科治疗效果、减少手术并发症、对预防肿瘤复发转移有一定的疗效[15]。长期口服益气解毒、清热利湿药可抑制结直肠癌术后腺瘤的发生[16-17]。

实验研究证实，中药对大肠息肉的生成和癌变有抑制作用，如中药肉苁蓉的提取物可抑制结肠炎的增生，增强巨噬细胞对结直肠癌细胞的吞噬能力[18]；丹参中的丹参酮ⅠⅠA可下调大肠癌细胞COX-2、VEGF表达以抑制大肠癌血管生成，发挥抗癌作用[19]。网络药理学研究发现，加味仙桔汤可抑制炎症反应，改善患者的生活质量，减少癌症的发病率[20]。临床研究报道，参苓白术散等化裁治疗大肠息肉，可降低息肉内镜摘除后的复发风险，增强患者体质[21]。

有临床研究发现，健脾补肾的扶正疗法能增强化疗的近期疗效，减少部分毒副反应，有效改善结直肠肿瘤术后患者症状，提高生活质量，改善病人免疫状态，起到减毒增效作用，在抑制肿瘤生长和转移方面具有一定优势[22]。本课题组在长期临床实践中发现，以中药联合鸦胆子油软胶囊治疗癌症术后患者多发肠息肉，可减少其结直肠腺瘤性息肉的数目、抑制结直肠腺瘤性息肉的复发。

4 病案举例

陈某，男，63岁。因“乙状结肠癌术后半年发现多发腺瘤性息肉”于2015年1月初诊。患者2014年6月因“下腹部隐痛，伴黏液样暗红色便”就诊，后行腹腔镜下乙状结肠肿瘤切除术，术后病理示绒毛状管状腺瘤。2015年1月因“脐周腹痛”复查肠镜，发现结肠息肉近20个，大者20 mm，套圈电切除大部分，术后病理示腺瘤性息肉。患者担心其继续复发并导致恶变，故于我院门诊就诊，诊见患者面色萎黄，乏力，时有脐周腹痛，纳寐可，小便调，大便2～3 d一行，舌体胖大有齿痕，舌淡红苔黄腻，脉细弦。肠镜结合症状体征，中医诊为肠覃、积聚，辨证为脾虚湿盛，治宜益气健脾、理气祛湿。方药组成：党参9 g，黄芪30 g，茯苓9 g，白术9 g，白扁豆18 g，枳壳6 g，厚朴6 g，莲子9 g，山药30 g，薏苡仁18 g，仙鹤草30 g，木香6 g，白花蛇舌草30 g，土鳖虫9 g，鸡内金9 g，甘草6 g。水煎2次，取药汤400 mL，分2次饭后90 min服用。

上方加减服用半年后，患者面色好转，乏力减轻，偶有脐周腹痛，大便1～2 d一行，胖大舌缩小，黄腻苔已化。2015年11年复查肠镜发现3枚扁平状息肉隆起，继续中药汤剂辅以鸦胆子油软胶囊治疗。2016年7月肠镜复查未发现息肉，见全结肠黏膜光滑，全身检查未见复发和转移，临床症状基本消失，该患者现定期服用中药巩固维持。

按 患者脐周疼痛、便血一年余，西医确诊为乙状结肠癌，行切除术后，症状虽减轻，但半年后复发同前，接受中医治疗。此患者乃属脾胃虚弱、痰湿停饮之证，故选用参苓白术散合黄芪、枳壳、木香等药益气健脾、理气祛湿，仙鹤草收敛止痢，白花蛇舌草清热解毒，土鳖虫活血化瘀。气血自复则血归经，热毒得清则便归肠，瘀结得散则积自除。

5 小结

中医在预防和控制防治结直肠肿瘤中发挥着重要作用，运用“治未病”理论，中医根据个体的先天禀赋及后天失养情况进行辨证论治，基于结直肠腺瘤性息肉的病因病机，选择以健脾扶正为主、燥湿化瘀为辅的治疗方案，尤其是对于先天不足、素体虚弱及术后元气亏虚、正虚邪恋而导致病情迁延、易复发的息肉等病症，可以起到明显的疗效，甚至预防其癌变。