诸扑抽哑 查无实变 皆属于癔——仝小林教授关于癔症的认识

刘 晟，宋珏娴，沈仕伟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.首都医科大学宣武医院，北京 100053；4.浙江玉环市人民医院，浙江 玉环 317600）

我国对于心理疾病与精神健康的重视较晚，然而心理疾病的发展在中国并不容小觑，WHO推算，到2020年，中国心理疾病负担将会是总体疾病的1/4[1]。癔症作为心理疾病的一种，其临床表现多样，然而由于无器质性病变，有时可能会被忽视。本文论述了仝小林教授对癔症的认识，并提出其针对癔症的主要治疗手段，以飨同道。

1 释义

1）扑：指扑跌、扑地；2）抽：指痉挛，抽搐；3）哑：指口不能言，语声不清；4）实变：指器质性病变；5）癔；《字汇·疒部》中说，癔，心意病也，此指癔症，即分离（转换）性障碍，是因精神情志因素或有形实邪所引起的功能性精神疾病。

“扑”“抽”和“哑”在这里并不仅仅是指这3种症状表现，其他由情志心理因素所引起的运动和感觉异常的症状，相应的各项检查均无明显异常，无器质性病变的情况，都属于“癔”的范畴。

2 疾病概述

2.1 西医概述 癔症，来源于早期的歇斯底里，现被称为分离（转换）性障碍，临床上常表现为对过去认知及记忆的部分或全部丧失，或是具有发泄性的情感爆发[2]，这也是癔症的临床特点。除此之外，也可表现为运动和感觉障碍，如肢体瘫痪、震颤、抽搐、感觉丧失等。但当进行神经系统检查及其他各项辅助检查时，均不能发现相应的器质性病变，这也是鉴别癔症与其他器质性精神疾病的重要内容之一。本病的发作与心理因素关系密切，患者往往经历过应激性事件，或是在幼年时有过创伤经历，具有暗示性、自我中心、表演性的性格特点。精神心理因素是发病的重要诱因，并且症状的加重常伴着负面情绪的增加。临床上不同患者所表现的症状往往是不一样的，诊断时有以下几个要点需要把握：1）符合本病的临床特征；2）无症状相应的器质性病变；3）有精神致病的依据[2]。

2.2 中医概述 中医理论，并无与癔症相对应的病名，有人认为，从临床表现来看，可与“厥证” “郁证”“脏躁”以及“百合病”等病证相联系。

厥证的主要表现之一为突然晕倒，昏迷不醒[3]。癔症性昏厥，同样表现为突然昏倒，双眼紧闭，呼之不应，从表现来看，可划分到厥证的范畴。蒋健提出由情志因素引起的郁证性厥证的“郁厥”相当于心理性晕厥，也就是癔症性晕厥[3]。中医对郁证的描述首见于《内经》，并提出了情志致郁的理论，而后张景岳在《景岳全书》中提出了郁证这一病名并加以阐释扩充，这也是首次提出从虚论治抑郁证，形成了较完善的辨证论治体系[4]。现多指精神状态低落，常伴有认知和行为改变，西医常与抑郁症相联系类比。临床上的表现有动作、反应迟缓等，严重的抑郁可出现木僵或亚木僵状态，癔症中也有分离性木僵的表现。百合病首见于《金匮要略》，原文对百合病的症状描述为“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧……如有神灵者，身形如和”[5]，可知百合病患者的自我意识控制能力减低，表现为思维、感知、动作不受个人意识控制，癔症中的出神和附体的表现与之有相似之处。《金匮要略》中提出了“脏躁”这一概念，是妇人的疾病，指妇人悲喜无常，常无缘由悲伤欲哭，精神抑郁，不能自控，与癔症患者的表现有相似之处。汤丽娟[6]通过对病因、躯体症状及心理行为对脏躁与癔症进行比较，认为二者在症状、发病人群及发病形式有相似之处，虽是从中西医不同角度研究治疗，但却可相互借鉴。

3 病机阐述

本病的病机核心在气机失调和痰，情志是主要诱因。早在《内经》中便已提出情志的有关论述，认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，即认为情志由五脏的精气化生而来，因而五脏精气的异常能引起情志的变化，《灵枢·本神》中提出“肝气虚则恐，实则怒…心气虚则悲，实则笑不休”[7]。

反过来，情志的异常也能直接对脏腑造成影响，伤及本脏[8]，《素问》中对各种情志之间的五行相克进行了论述：“怒伤肝，悲胜怒……思胜恐”[9]。关于情志致病，有人认为是多种情志交织，共同伤人，此时往往首先伤肝，在内虚的情况下，情志刺激首先容易伤肝，导致肝疏泄失常，造成肝气逆证或者肝气郁证[10-11]。一般认为，情志是通过扰乱气机，从而影响脏腑的生理活动，进而致病。人由天地之气交感而成，人的生命活动表现为气机的升降出入，情志的变化会影响到气机使之产生变化，正如《素问·举痛论》所言：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……思则气结”[9]。王响认为，情志致病并不是一蹴而就的，而是分为几个阶段，首先是气机的变化，在这个阶段，气机的变化是可逆的，如果气机变化非常剧烈，变化时间久则到了第二个阶段，脏腑功能失调，进一步发展则损伤气血阴阳[10]。此外，气血作为情志活动的物质基础，过度的情志变化也可以直接耗伤气血[11-12]。

“百病生于气”，人的生命依赖升降出入，气机失调是疾病发生的重要原因，《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”[13]气能推动津血运行，气机的调顺与否能直接影响到气血津液在机体中的状态。《医学正传·郁证》中说：“气血冲和，百病不生”[14]，气机失调则气不化津，气不行血，水液停滞，血行不畅，进而产生痰饮及瘀血，痰饮瘀血一方面是病理产物，另一方面，也是导致疾病产生的病理基础，可影响气血津液的化生和输布，形成恶性循环。因此在治疗情志病时，调畅气机是非常关键的[15]。

痰作为一个重要的病理产物与病因，在癔症中同样发挥着重要的作用，“百病多由痰作祟”，“百病兼痰”，在各种病的病因病机中，都能找到痰的踪影。痰可分有形之痰与无形之痰，前者是可通过各种检查方式感受到，如咳嗽时吐出的痰，后者是未见痰而有痰的表现，如痰蒙心窍时所表现出的癫狂等。当遇到精神刺激，情志变化剧烈时，则致肝气横逆，气血逆乱，携痰上逆，蒙闭心窍而致癔症。气血逆乱，四末失于濡养，则可出现肢体不规则抽动，肌肉痉挛。气失疏泄，气郁窍闭，声门开阖失司则表现为失语[16]。痰随气动，痰在不同部位可有不同的表现，如痰蒙脑窍则出现癔症性晕厥；痰蒙神窍则可出现抓头发、咬人、捶胸等表现；痰阻气机，感觉失司，则表现为不同部位的感觉障碍。

4 癔症的治疗

仝小林教授认为，人有四焦，顶焦、上焦、中焦、下焦。顶焦者，神系、髓系藏焉，从四焦八系理论来说，癔症当属顶焦神系病的范畴。对于神病的治疗，他提出了“心疗治本法独特，药疗指标缓病情”的理论，即对于此类疾病，心理疗法是根本，药物治疗虽可以缓解病情但并不能根治。

4.1 心疗治本 俗话说“心病还需心药医”，大部分的癔症患者能够通过行为治疗、暗示、环境支持缓解，或可自行缓解。如果对初期发病的患者解释本病性质，说明心理因素与疾病的关系，同时配合适当的心理和药物治疗，往往能取到良好的疗效[2]。临床研究显示，心理疗法的疗效更佳，徐福山将58例癔症患者随机分为2组，采用心理疗法和药物疗法治疗，结果显示前者疗效更好[17]。

临床上，在遇到患者的时候，首要问题不是如何治疗，而是与患者的沟通，有些患者会隐瞒自己的病情，或是谎报病情，因此辨别患者所言的真假，并引导患者说出“难言之隐”，对疾病的诊断和治疗非常关键。而在这一过程中，建立信任感是非常关键的。作为医者，应当弄清楚患者对彼此关系的期待，在与患者的交流过程中，适当调节与患者交流的位置与角色，如患者希望与医生建立平等的关系，则应当更多平等的对待患者，而不是居高临下的态度；如果患者更希望建立对医生的依赖关系，则医生需要在交流过程中更多的表现自己的权威性[2]。许景亮[18]使用心理暗示疗法配合针灸等治疗手段，治疗癔症性失语及癔症性瘫痪的患者，单纯依靠设计方案治疗的治愈率在90%以上，其余患者在功能锻炼后恢复正常。

综上可知，心理疗法能改善患者的心理状态，提高疗效，有效的缩短病情缓解时间，改善癔症的预后。因此，在治疗过程中，应适当的进行心理干预，增强疗效，达到“心疗治本”的目的。

4.2 药疗治标

4.2.1 以白金丸为主的中药治疗 由于癔症的病机核心在气机与痰，因此仝小林教授多用白金丸加减治疗。《医方考》中，白金丸由白矾3两和郁金7两组成。白矾性寒，味酸涩，主要具有祛痰、 燥湿解毒、止血生肌等作用，外用可拔毒去腐生肌，内服可涌吐祛痰。郁金味苦、辛，性寒，《药性通考》中说郁金为“血家要药，又能开郁通滞气”，“能降下火气”[19]，可知郁金有行气活血，清热解郁之效。白矾与郁金相合，能豁痰解郁、调畅气机、通畅情志，《本草纲目》中说，白金丸主治疾病的病机为“惊忧痰血络聚心窍”[20]，郁金能入心经而祛瘀，白矾能化顽痰。癔症的主要病机是情志过极，气血逆乱，痰蒙神窍，与白金丸的功效相合，仝小林教授常用白金丸治疗癔症，效果显著。临床上患者的情况不一，可在白金丸的基础上加减，如痰热扰神，合用黄连温胆汤或小陷胸汤清热燥湿化痰；痰饮内停，可合用苓桂术甘汤以温阳化饮，健脾利湿；痰与瘀互结，则可合用血府逐瘀汤以行气活血，化瘀止痛；痰阻气逆可合用旋复代赭汤等。

4.2.2 仝氏癔症晕厥丸 根据多年治疗癔症性晕厥的临床经验，在白金丸的基础上，仝小林教授发明了仝氏癔症晕厥丸，其组成为枯矾12 g，广郁金48 g，天竺黄24 g[21]。枯矾是白矾的锻制品，较白矾燥湿化痰之力更强，广郁金行气活血解郁，天竺黄有清热豁痰、凉心定惊的功效，三药相合共奏豁痰开窍之效。任何证型的癔症性晕厥均可在本方基础上适当加减使用。