慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医治疗研究进展

2018-02-12许光兰李国生

吉林中医药 2018年4期

许光兰，李国生，赵媚，李娇

（1.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530001；2.广西中医药大学，南宁 530001）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液性，可伴发热等炎症明显加重的表现[1]。AECOPD患者的呼吸道症状重、生活质量差、运动耐量低、肺功能差，预后差。AECOPD的致残率和死亡率日趋升高；COPD急性加重期间住院治疗死亡风险高，出院期间会增加COPD的总病死率，COPD急性发作住院治疗的预后不佳，5年病死率大约50%[2]。在一次COPD急性加重后长期生存率缩短的风险增加[3]。所以，预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要[4]。目前，COPD急性加重期以西医治疗为主，但中医在COPD急性发作期的治疗作用亦不可忽视，为寻求治疗该病有效的治疗方法，本文回顾了中医在AECOPD的中医病因病机、辨证分型和中医疗法等方面的认识，以指导临床治疗。

1 中医对AECOPD认识

1.1 中医的病名归属及历史沿革祖国传统医学中没有AECOPD的明确记载，往往根据其临床症状及疾病特点归属中医学“肺胀”“咳嗽”范畴。其病名首见于《黄帝内经》，其中《灵枢·胀论》曰“肺胀者，虚满而喘咳”，指出“咳、喘、满”是肺胀的三大证候。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”，指出了本病虚满的基本性质和典型症状。后世医家基于内经的理论加之自身的认识及临床实践，对本病多有发挥及独到的见解。如汉代张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气”。认为本病的发生与“痰饮”有关，并首次提出用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方药进行辨证论治。晋代皇普谧在《针灸甲乙经·五脏六腑胀》记载“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊”，开创了针灸治疗肺胀的先河，完善了肺胀的治疗方法。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，在病理上充实了痰瘀阻碍肺气的理论。清代李用粹《证治汇补》曰：“肺胀者，动则喘满，气急息重，左右不得眠者是也。若痰挟瘀血，阻碍气机者，宜行血以流动乎气，降火以清利其痰，用归、芍、桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥”。认为肺胀的治疗当以清利为法，化痰思想贯穿始终。自《黄帝内经》首次记载肺胀这一病名，后世医家对肺胀的认识不断完善，病名也沿用至今。

1.2 病因病机肺胀的病因病机，古代医家各有阐述，如隋代巢元方《诸病源候论·上气鸣息候》曰：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通”，认为本病的发生是外邪袭肺，引动伏痰所致。元代朱丹溪将本病归入咳嗽门之中，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气所致。明代龚廷贤在《寿世保元·痰喘》提出“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎壅寒”，认为本病的发生是寒痰水饮之邪射肺所致。清代李用粹《证治汇补·咳嗽》篇认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”，对本病的虚实两种证型的治疗原则有其发挥和补充。

2 中医对AECOPD辨证分型研究

本病的中医辨证需辨标本虚实，分清标本主次，虚实轻重。王雪慧等[5]认为本虚标实，上盛下虚是CODP急性加重的内在之因。罗丽雯[6]认为CODP发病以虚为内因，外邪入侵是发病的主要外因，痰瘀贯穿慢阻肺发生、发展的始终。洪广祥[7]认为CODP不论是稳定期还是急性发作期都存在痰瘀现象，痰瘀伏肺是形成气道阻塞的病理基础，在CODP治疗中应注重从痰瘀论治提高临床疗效。现代学者除对本病辨证有深入研究外，还系统回顾AECOPD的证型和证候因素，并加以总结认识。徐雯洁等[8]通过对COPD中医证候的文献统计分析，总结出AECOPD的主要中医证型是：肺热痰壅，热痰、痰热瘀壅肺等。王至婉[9]对本病相关等文献统计分析，得出AECOPD常见的证候为痰热壅肺证、痰瘀阻肺证和肺肾气虚证。苏铭瑞等[10]通过检索近10余年有关本病的中医辨证文献统计发现，AECOPD证型出现频率最高的依次是：痰热蕴肺、痰湿壅肺、痰瘀阻肺、表寒肺热和水凌心肺；其证候要素在发作期出现频率大于5%的病性证候要素为：痰、火（热）、湿（浊）、寒、水饮。

3 中医对AECOPD辨证论治研究

3.1 清热化痰法中医学认为“缓则治其本，急则治其标”，曹世宏教授[11]认为，COPD急性期治疗上从痰论治，采用“宣肺、清热、化痰”方法治之，常以麻杏石甘汤和千金苇茎汤加减治疗，收获良效。詹少锋[12]将60例痰热阻肺型AECOPD患者随机分为治疗组和对照各30例，治疗组运用西医联合加味苇茎汤（苇茎、冬瓜仁、北杏、浙贝母、紫菀、款冬花、薏苡仁、海蛤壳、鱼腥草、甘草）治疗，对照组仅予常规西医治疗，结果显示临床总有效率达96.67%。陈旭波等[13]采用清金化痰汤配合西医疗法治疗AECOPD患者60例，总有效率达96.67%；说明中西医结合治疗本病在改善患者的临床症状、血流黏度方面明显优于单纯西医治疗。陈宁等[14]运用清热化痰法治疗痰热郁肺型AECOPD患者100例，观察发现在西医基础治疗上加用清热化痰法能较好的控制AECOPD患者的临床症状，可降低血清中TNF-α、IL-6水平，减轻炎症反应，提高临床疗效。马丹女等[15]运用桑白皮汤联合西医治疗AECOPD患者，观察发现桑白皮汤联合西医治疗AECOPD在总有效率、肺功能改善情况及提高生存预后方面均优于单纯西医治疗。

3.2 活血化瘀法中医认为气为血之帅，血为气之母，AECOPD患者由于久病正气不足，气虚而血脉鼓动无力，脉络瘀阻，形成虚瘀夹杂。王海翔等[16]认为瘀血内阻是贯穿COPD病程的始终，急性期瘀血程度加剧，可同时兼有痰浊、水饮、气滞的表现，并依据兼证不同分别采用清热祛瘀、活血化瘀、行气导滞祛瘀等原则治疗；其采用西医常规治疗联合活血化瘀方加减（丹参、桃仁、川芎、赤芍、葶苈子）辨证治疗25例痰热瘀阻AECOPD患者，并随证加减，痰热者加黄芩、桑白皮、大贝母；痰浊者加苍术、半夏。结果显示治愈3例，显效8例，好转12例，无效2例，总有效率为92%，患者临床症状、血液黏稠度改善显著[17]。崔焱等[18]在常规西医治疗基础上运用活血化瘀方并随证加减治疗AECOPD患者32例，设单纯西医治疗组进行观察对照，结果显示治疗组临床控制8例，显效15例，有效6例，无效3例，总有效率达90.6%。徐超等[19]根据“治痰治瘀以治气为先”的原则治疗AECOPD患者30例，观察发现理气活血中药联合西医常规治疗在改善患者临床症状、全血黏度、红细胞压积等方面均具有较好的作用。刘伟丽[20]认为“久病必瘀、久病必虚”，运用益气活血化瘀汤配合西医治疗AECOPD患者40例，能改善患者血流变与肺功能，明显提高临床疗效。

3.3 温阳法温阳法分为温阳利水和温阳化饮，郑洁等[21]认为“气阳虚弱，痰瘀伏肺”是AECOPD的主要病理基础，并提出“治肺不远温”的学术思想。钟立仁等[22]用真武汤及五苓散加减治疗本病60例阳虚水泛型患者，结果显效30例，有效25例，无效5例，总有效率为91.67%，且在改善慢阻肺急性加重期患者的临床症状、体征，血气分析等方面较单纯西医治疗更显著（P＜0.05）。叶寒露等[23]用真武汤合五苓散加减联合西医治疗阳虚水泛型AECOPD患者30例，观察发现采用中西医结合综合治疗阳虚水泛型肺心病患者在心脏前后负荷的改善、水肿消退疗效等方面优于单纯西医基础治疗，并有降低患者远期病死率的趋势。王同乐等[24]在西医基础治疗上运用加味小青龙汤加减治疗AECOPD患者30例，临床控制11例，显效9例，有效6例，无效4例，总有效率为86.67%；能够有效的改善患者临床症状，明显降低患者C-反应蛋白，改善肺功能。李秀兰等[25]将运用小青龙汤联合西医治疗阳虚水泛型本病患者120例，结果显示小青龙汤联合西医治疗外寒内饮型AECOPD患者可显著改善其喘息、咯痰、纳呆、胸痛、哮鸣等临床症状，减少缺氧及二氧化碳潴留。

3.4 通腑泻下法陈武君[26]基于“肺与大肠相表里”和“肺病治肠”理论，认为通腑调肺法能通过“通腑以调肺”达到保肺护肺脏的作用。并根据疾病性质分别运用通腑清肺、通腑宣肺、通腑泻肺、通腑润肺4法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病急性发作和哮喘等肺系急重症。张元兵等[27]采用“涤痰行瘀、利气除壅、通腑平喘”法治疗AECOPD患者30例，临床控制7例，显效10例，有效10例，无效3例，总有效率为90%。梁伟雄[28]运用泻下通腑方加减（生大黄、枳实、厚朴、百部、黄芩、陈皮、丹参、半夏、茯苓、甘草）治疗AECOPD患者30例，结果显示泻下通腑法联合西医基础治疗对于患者的临床症状及相关实验室指标均有明显改善。

3.5 其他中医疗法对AECOPD的治疗陈杰等[29]将96例AECOPD患者随机分为对照组和治疗组各48例，治疗组运用西医常规治疗联合离子倒入仪中药贴敷（双侧肺俞、肾俞、脾俞）治疗，对照组仅予西医基础治疗，治疗组总有效率为91.76%，对照组总有效率为79.17%。张玉梅等[30]等在西医基础上联合针灸辨证取穴（大椎、定喘、肺俞、脾俞、肾俞、膻中、内关、公孙、足三里、中脘、天枢、气海）治疗AECOPD患者30例，临床治愈14例，显效12例，有效3例，无效1例，总有效率为96.7%，且在改善患者血气及肺功能方面优于单纯西医治疗。里自然等[31]运用中药承气汤（生大黄、厚朴、桃仁、枳实）保留灌肠配合西医常规治疗痰热壅肺型AECOPD患者40例，结果显示中药保留灌肠配合西医治疗可显著改善痰热壅肺型AECOPD患者的临床症状。张弛等[32]在西医常基础治疗上采用中药黄芪注射液注射双侧足三里治疗AECOPD患者30例，设对照组以单纯西医治疗，结果显示治疗组患者的CD3、IgA、IgG、IgM明显高于对照组，说明中药黄芪注射液联合西医治疗AECOPD 可有效改善患者的免疫功能。

4 总结与展望

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病的重要组成部分，本病该阶段病情复杂，中医在AECOPD的病名、病因病机及辨证治疗方面有比较全面的认识。在辨证论治思想指导下认识引起该病的原因、疾病性质及证候因素，根据病情的缓急、轻重不同分阶段、分证型来治疗，凸显中医药防治AECOPD的优势。积极寻求最佳的中西医结合治疗方案，有助于改善患者的临床症状，提高生活质量。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2002,(25)：453.

[2] HOOGENDOORN M, HOOGENVEEN RT, RUTTEN-VAN MÖLKEN MP, et al. Case fatality of COPD exacerbations： a meta-analysis and statistical modelling approach.Eur Respir J.2011, 37(3)：508-15.

[3] GARCIA-AYMERICH J, GÓMEZ FP, BENET M, et al.Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD)subtypes. Thorax. 2011, 66(5)：430-7.

[4] WILKINSON TM, DONALDSON GC, HURST JR, et al.Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med. 2004, 169(12)：1298-303.

[5] 王雪慧,冯军飞,刘建秋,等.慢性阻塞性肺病急性加重期的中医病因病机[J].吉林中医药, 2008, 28(4)：254-255.

[6] 罗丽雯.慢性阻塞性肺疾病的病因病机探讨[J].陕西中医学院学报 , 2007, 30(3)：13-14.

[7] 洪广祥.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的几点思考[J].中华中医药杂志, 2005, 20(1)：16-19.

[8] 徐雯洁,王天芳,王智瑜,等.基于现代文献的慢性阻塞性肺疾病中医证候及证候要素的研究[J].中华中医药杂志,2008, 23(1)：19-22.

[9] 王至婉,李建生,王明航,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候分布规律的文献研究[J].中医杂志, 2008,49(8)：727-730.

[10] 苏铭瑞,张纡难.慢性阻塞性肺疾病发作期与缓解期中医证候分布特点的文献研究[J].中国中医急症, 2015,24(1)：16-18.

[11] 李素云,吴其标.曹世宏教授论治慢性阻塞性肺疾病经验选粹[J]. 中医药学刊, 2002, 20(1)：28-29.

[12] 詹少锋.加味苇茎汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期临床研究[J].中华中医药学刊, 2008, 26(12)：2735-2737.

[13] 陈旭波,徐晓雯,韩志青,等.清金化痰汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床观察[J].世界中医药, 2014,9(6)：743-746.

[14] 陈宁,李慧,赵丽芸,等.清热化痰法对COPD急性加重期患者细胞因子的影响[J].中国中医急症, 2009, 18(1)：3.

[15] 马丹女,蔡宛如.桑白皮汤配合西医治疗慢性阻塞性肺疾病(痰热郁肺证)临床疗效及生存预后观察[J].浙江中医药大学学报, 2013, 37(6)：691-694.

[16] 王海翔,徐丽华.活血化瘀法在慢性阻塞性肺病中的应用[J].辽宁中医药大学学报, 2009, 11(10)：44-46.