从“和”法论治冠心病

2018-02-12姚阳婧方祝元

吉林中医药 2018年4期

姚阳婧，方祝元

（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）简称冠心病，指冠状动脉粥样硬化使得血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。随着社会的进步和经济的迅速发展，人们生活水平的提高，生活习惯、饮食结构改变、生活压力增大以及人口老龄化，造成心血管疾病的发病率不断上升，严重威胁着人类的生命和健康，有“第一杀手”之称[2]。现代医学在治疗冠心病的危急重症方面有着不可替代的作用，但中医在其预防、改善预后及防复发方面有着得天独厚的优势。

导师方祝元教授，南京中医药大学附属医院，江苏省中医院主任医师，博士研究生导师，教授，从事中医临床、教学与科研工作30余年，在中医内科疾病诊疗方面积累了丰富经验，尤其对心血管疾病研究更为深入，今有幸拜于门下，侍诊于侧，颇受启发，笔者从“和法”着手，结合方祝元教授临床经验，探讨通过调和气血，平衡阴阳，调治冠心病的有效方法。

1 从“气血阴阳”探讨冠心病的发病机制

冠心病中医虽无此病名，但根据其临床表现的胸痛、胸闷、心悸、气短等症状，当属中医的“胸痹”“真心痛”范畴。其临床表现最早见于《内经》，《灵枢·厥病》篇“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。张仲景在《金匮要略》提出其病机乃“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证。历代关于胸痹心痛的认识不尽相同，多从虚实论治，其本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚，标实则有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，且可相兼为病，最终导致脉管不畅,心脉痹阻而发为此病。

其发病的中心环节乃血行不畅，络脉不通。中医认为，心主血脉，血液的正常循行依赖心气充沛、血液充盈和脉管通利，心气推动血液在脉管中运行，流注全身，发挥濡养作用，维持人体的基本活动。而人体是一个整体，血液的正常运行和肺、肝、脾、肾也密切相关，肺主一身之气，朝百脉，主治节，通过宗气贯心脉，辅助心脏主管全身血脉，并随着气的升降推动全身血液的运行；肝藏血，主疏泄，贮藏和调节全身的血液，维持血量平衡并能防止出血；脾主统血，主运化，为气血生化之源，脾气健旺，则气血充盈，血行脉中。冠心病的发生发展不仅责之心脏，乃与五脏功能失调密切相关，最终导致气血运行失度，血络瘀塞，心脉痹阻。

现代医学认为，冠心病的发生发展，因高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素作用于血管内皮细胞而引发的一系列炎症反应，激活凝血系统和补体系统使机体凝血、纤溶机制失衡，使内皮功能紊乱，并进一步诱发和加重动脉粥样硬化[3]。

中西医在冠心病的发生发展机制上不谋而合，皆因各种因素作用于机体，使其内环境失衡，阴阳平衡被打破，气血逆乱，最终作用于血络，血管内皮受损，造成络脉壅塞，心脉痹阻，发为此病。

2 运用“和”法指导冠心病的治疗

“和”法是通过和解、调和或缓和等作用治疗疾病的方法，维持机体内环境稳态，即气血调和，阴阳平衡的状态。唐容川云：“至于和法，则为血证之第一良法，表则和其肺气，里则和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用，许多妙义，未能尽举”，可见“和”法博大精深，变化无穷。

在冠心病的治疗中，“和”法主要表现为通过各种方法，使脏腑阴阳平和，“血脉”气血枢机通利，脉管舒缩有度，邪无所侵，病之所愈。而唐容川云“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血”，可见“和气血”乃平衡阴阳的基石，而“阴阳平秘，精神乃治”，气血运行有度，两者相辅相成，宏观与微观相结合，预防与治疗并重。其具体方法，可从以下四个方面论述。

2.1 调气气为血之帅，《血证论·阴阳水火气血论》云“运血者即是气”，血液循行于周身，离不开心气的推动、肺气的敷布、肝气的疏泄、脾气的运化，若气的功能异常，如气虚、气滞、气逆，则可引起血行不利而致血瘀、血涌于上甚至血液妄行等血液运行的异常，继之产生出血、血栓等病理现象。

冠心病的发生与气机功能紊乱密切相关，又以气虚与冠心病的发生发展最为相关，刘德桓等[4]对395例冠心病心绞痛患者进行中医证型研究，气虚者有246例。陈忠良[5]对297例冠心病心绞痛病人进行调查研究，其中气虚者234例。《素问》有 “血无气不行”“气行则血行”，《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，气虚无力运血，血脉瘀滞，心之筋脉失养而发痉。常表现为胸痛、语声低微、倦怠乏力，自汗，活动诱发，舌脉迂曲、青紫、有瘀点瘀斑等。

冠心病的治疗中，益气常用药物有黄芪、党参等，黄芪乃“补气圣药”，《神农本草经》中将黄芪列为上品，其性味甘，微温，归肺、脾、肝、肾经，具有补气固表，托毒生肌，利尿的功效。仝欣[6]研究表明，黄芪具有强心作用，黄芪苷IV具有正性肌力、改善心脏收缩及舒张功能的作用，可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；改善心肌代谢，降低能量消耗，增加抗缺氧能力；其利尿作用，可以降低肺动脉压、减轻心脏负荷；另外，黄芪可以改善血液流变学，抑制血小板聚集和血栓形成。导师补气善用黄芪为君，常辅以绞股蓝、红景天，兼见阳气不足者，则选用刺五加。绞股蓝具有清热、补虚、解毒作用，现代研究表明，绞股蓝经提炼后的主要成分为绞股蓝总皂苷，可以抑制AA代谢而抗血小板集聚，可抑制高脂动物血清中总胆固醇及三酰甘油的升高，降低低密度脂蛋白，改善脂质代谢[7]，绞股蓝还能降低红细胞的聚集性，从而降低血液黏度、改善微循环[8]，从源头防止血栓形成；清除氧自由基，保护心肌组织免受自由基损伤[9]；提高抗氧化能力，增强机体免疫力等作用，提高人体正气，抗邪外出，通过人体阴阳自复的功能取得阴平阳秘。

另外，“气有余便是火”故在使用大量补气药的同时要兼以清热养阴，顾护机体阴液，导师临证常以生黄芪与炙黄芪同用，以红景天清热益气，酌加“清热而不伤阴”之冬桑叶。对于阴虚火旺较甚，证见心烦，口苦，舌红少苔，脉数者，黄芪易补气助火生热，故易黄芪为黄精，加用大剂量茯苓、茯神益气健脾，养心安神，并以莲子心、黄连等清心热，保心阴，犹如“釜底抽薪”之义。

气滞证常以情志不畅、精神焦虑为诱因，以心胸满闷、隐痛，胸胁胀满，心烦易怒，善叹息，遇情志不舒时症状加重，舌质黯红，脉弦等为主要表现，气滞不甚者，导师常用合欢皮、佛手片等理气不伤阴之品，稍甚则以醋柴胡、薄荷合白芍理气疏肝，更甚者则常兼见血瘀，以郁金、姜黄、莪术理气活血。顾勇清等[10]应用疏肝解郁汤治疗冠心病不稳定型心绞痛，取得较好疗效。

2.2 和血《素问·痹论》中提到“心病者，脉不通”，“痹在于脉则血凝而不流”，脉为血之府，脉管的通利是血液正常运行基础。陈忠良[5]对297例冠心病心绞痛病人进行调查研究，其中血瘀者257例，可见血瘀乃冠心病的主要病机。至于活血法，自古到今，各不相同。导师方祝元教授强调，血以和为贵，故取入血分而药性较和的药物，不偏不倚；调和平衡，数法并用；有凉血、温经、引血下行、导血上达、行血、活血，化瘀、通络等区别[11]。

方师临床常根据血瘀程度，合理选用活血药，血瘀较轻者以牡丹皮、丹参活血化瘀；血瘀稍甚者加用姜黄、郁金、莪术类理气活血；血瘀严重者，常见口唇青紫，胸痛甚，发作频繁者，酌情加用僵蚕、地龙；至于血瘀更甚，既往有梗塞病史者，则以水蛭破血化瘀，《本草经百种录》：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，现代药理研究表明，水蛭的提取物水蛭素是迄今发现的最强的凝血酶特异性抑制剂[12]，水蛭还可通过调节血脂，减少脂质浸润，抑制平滑肌细胞表型转化、增殖和迁移等环节，抑制内膜增厚，减缓动脉粥样硬化的进展[13]。

血行不畅，阻滞气机，壅塞血脉，脏腑蓄热，络瘀生热，终致“瘀热交结”痹阻心脉，诱发和加重本病，《诸病源候论》有“壅瘀生热，故心如悬而急”。且血热能加重血瘀，《医林改错·积块》中明确指出：“血受热则煎熬成块”。活血和血的同时，注重清热，疾病早期，瘀热不甚者，导师常以牡丹皮、丹参为药对活血凉血，瘀热加重以莪术配冬桑叶，更甚加以红景天、绞股蓝、水蛭。

血虚证则以口唇、指甲、黏膜颜色淡白，面色萎黄无华，头晕、心悸、失眠，舌淡，脉细、脉数等为主要表现，常用熟地黄、当归、赤芍养血活血。魏群[14]应用丹七活血汤治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛，在益气活血中药中，辅以当归、赤芍、熟地黄活血养血。取得满意的效果。另外，吾师认为“女子以肝为先天，以血为养”，在女性冠心病的治疗中，常以炒当归配红花，养血活血。

气血运行失常，津液运行受阻，常致痰浊内停，以痰涎，胸脘满闷、眩晕、嗜睡，舌暗, 苔白腻，脉短滑、脉弦、脉沉滑等为主要表现，则以瓜蒌薤白半夏汤为主方加减，临证酌加石菖蒲、郁金类化痰开窍。陈瑞春教授[15]以瓜蒌薤白半夏汤为基础加减治疗此类病症，临床疗效显著；代娜等[16]发现加味瓜萎薤白半夏汤能降低血浆TXB2水平，拮抗TXA2，从而扩张冠状动脉，保护血管内皮细胞，抗血小板聚集，从而改善心肌缺血，延缓动脉粥样硬化的形成，对心血管疾病产生疗效。

2.3 平衡脏腑阴阳对于脏腑阴阳偏衰较明显者，需在调和气血的基础上，调整脏腑阴阳，辨证加用温阳、养阴之品，温阳常酌加附子、肉桂、桂枝等，补心阳，通血脉，养阴多以生脉饮为主方。李俊等[17]以温阳益气活血汤（制附子、黄芪、炒白术、炙甘草、当归、丹参、檀香、三七粉、人参、肉桂、川芎、红花）治疗冠心病心绞痛，治疗组在对照组治疗基础上口服温阳益气活血汤。治疗组总有效率96%，对照组82%，2组比较， P＜0.05。范群丽等[18]拟中药益气养阴活血止痛方（炙黄芪、太子参、麦冬、五味子、紫丹参、川芎、桃仁、红花、苏木、甘松、降香）治疗冠心病心绞痛60例，治疗组在对照组治疗的基础上，加用自拟中药益气养阴活血止痛方，结果治疗组心绞痛症状改善情况及ECG疗效均明显优于对照组。

本病初期常以阳气不足为主，日久阳损及阴，造成阴虚或阴阳两虚，尤其影响肾阴肾阳，肾为五脏六腑之大主，元阴元阳是五脏阴阳之本，五脏阴阳虚损“穷必及肾”，出现心肾阳气虚衰、肾中阴阳俱损的最终结局，至于水肿、胸腹胀满、怔忡、气喘、气短等心衰之症，疾病晚期则注重顾护肾脏之阴阳，导师常用桑螵蛸、锁阳、枸杞子、肉苁蓉等补肾温阳，熟地黄、山萸肉、龟板等滋肾养阴，以达到心肾同治，水火既济，治病求本之效。若水肿较著者导师善用黄蜀葵花活血利水消肿，黄蜀葵花提取物黄蜀葵花总黄酮对心肌缺血再灌注损伤有保护作用[19]，并能改善肾小管功能，延缓慢性肾衰竭进展[20]，对于冠心病后期伴有心衰及肾功能不全疗效显著。

2.4 未来血证论吾师在《血证论》的基础上，结合临床经验，提出“未来血证论”，即血瘀的病理改变是冠心病发展演变的必然趋势，血瘀既是致病因素，又是病理产物，诱发和加重疾病，并贯穿疾病的终末。吾师强调，疾病是动态变化的，应用发展的眼光看问题，要有“治未病”的意识，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故在冠心病早期，即使没有明显的血瘀症状，也要酌加活血药，常用川牛膝、三七等活血不伤正之品，防止血瘀的产生。

3 结语

冠心病严重危害人类的生命健康，位居我国人群死亡原因的第二位，且年龄标化死亡率明显上升，死亡人数明显增加。目前，西医治疗主要通过介入、搭桥等技术，帮助心肌恢复血供，但存在费用昂贵、禁忌症较多、长期服用抗凝抗聚药，患者依从性较差等弊端。而中医中药治疗冠心病已有上千年的记载，现代关于中医药治疗冠心病的文献报道也很多，在预防、治疗及防止再栓塞等方面具有明显优势，能改善冠心病患者血管内皮功能，并能有效缓解多种伴随症状，患者服药依从性好。笔者从经络之“气血”与脏腑之“阴阳”出发，将微观的血管内皮与宏观的机体稳态结合起来，治疗与预防相结合，结合导师用药经验，旨在为冠心病调治提供一条新思路。

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