许丽绵辨治尿道炎合并盆腔炎经验

★ 潘如月 许丽绵

(1.广州中医药大学2016级博士研究生 广州 510405；2.广州中医药大学 广州 510405)

许丽绵教授是著名中医妇科专家欧阳惠卿教授的学术继承人，广州中医药大学教授、广州中医药大学第一附属医院妇科主任中医师。许教授从医20余年，在辨治盆腔炎性疾病方面有独到的见解，对盆腔炎合并其他疾病的治疗也取得了较为满意的疗效。吾有幸侍诊在侧，受益良多。现将许教授辨治难治性尿道炎合并盆腔炎经验介绍如下。

尿道炎属中医学“淋证”范畴，是指以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主要特征的病征[1]。盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道及其周围组织的炎症的一组感染性疾病，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿或囊肿、盆腔腹膜炎等，其中以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见[2]。中医古籍无PID病名的记载，后人根据其包块、带下量多、腹痛、月经失调、不孕等临床表现，归于“癥瘕” “带下病” “妇人腹痛” “不孕”等范畴。盆腔炎一般不会导致尿道炎，但若盆腔炎症未能得到有效的控制，持续刺激膀胱可间接导致尿道炎，出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽感等膀胱刺激症。

1 湿热内阻、气滞血瘀是主要病机

尿道炎多因外感湿热、秽浊热邪侵入机体，传至膀胱，发而为病；或饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，或嗜酒太过，积湿生热，下注膀胱而成；或情志不遂，肝气不舒，气郁化火，火郁膀胱而成；或先天禀赋不足，或劳伤久病，使膀胱易感外邪成疾。肾气与膀胱之气的激发与固摄作用失调，膀胱开合失权，既可出现小便不利或癃闭，又可出现尿频、尿急、遗尿、小便不禁等症状[3]。故《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。”肾阴亏虚，湿热之邪乘虚而入，与相火依附，发为尿路感染；肾阳不足，气化不利，水道失调，加重膀胱湿热而再发淋疾；湿热留连不去，淋证缠绵难愈，湿热火蕴必伤肾，肾虚亦易感邪发病。《诸病源候论·淋病诸侯》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”尿道炎的基本病机为湿热之邪蕴于下焦，肾与膀胱气化失司。

PID多因经期、产后血室正开，调摄养护失当，或房事不洁，或妇科手术时消毒不严、操作不当等致湿热之邪乘虚而入，留连不去，与气血搏结于冲任胞宫，阻滞气血运行，致气机不畅、血行瘀滞。《景岳全书·妇人规·癥瘕类》曰：“瘀血留滞作癥,唯妇人有之,其证则或由经期、或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或喜怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行。总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成癥矣。”《素问·太阴阳明论》指出：“伤于湿者，下先受之。”均与PID症状相似。因此，PID基本病机是湿热血瘀之邪蕴于胞宫、胞脉，冲任带脉功能失调。

《灵枢·营卫生会》曰：“下焦如渎。”指下焦灌渗水液，泌清别浊，排泻二便等，其功能如同沟渠排水，决渎流通。《类经·藏象类》曰：“下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”女子胞与膀胱相邻而居，位于膀胱之后，同居下焦，胞宫受湿热邪毒浸润，日久可氤氲至膀胱，牵连而病；“下焦之病多湿”。同样，膀胱湿热之邪日久不去亦会连累胞宫、胞脉，导致PID。冲任胞宫湿热留恋、气滞血瘀，日久及肾，阻碍肾精充养和肾气化生。肾虚则无力温煦、推动，加重气机不利，进一步加重血瘀。湿邪不去，瘀血不行，气机违和，形成恶性循环，PID日久难愈。尿道炎初期多为湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，久则正气虚弱，脾肾皆虚，虚实夹杂，缠绵难愈。可见，尿道炎与PID的病机相近，病因相互影响。

许教授认为尿道炎、PID多由湿热内阻、气滞血瘀与肾虚相互交结致病。忽略PID这个病根，独治尿道炎，则尿道炎反复难愈。故治疗应兼顾二者，盆腔病邪去则尿道炎可愈矣。总而言之，湿热为标，肾虚为本，虚实夹杂，通补兼施。

2 治疗特色

2.1 强调辨证施治 许教授认为，在治疗思路上，尿道炎和PID存在共通之处，在急性期应给予足量抗生素治疗，及时控制感染；缓解期和恢复期，应扶正祛邪，以活血化瘀、清热益肾为治法。本病临床上多以湿热、气滞血瘀兼肾虚型较为多见。故治疗上许教授常以清热利湿通淋、行气活血化瘀，佐以补肾固本为基本大法。基本方药：车前草15g，萹蓄10g，瞿麦10g，滑石15g，白茅根15g，青皮10g，川楝子10g，醋延胡索15g，丹参15g，赤芍15g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，毛冬青20g，五指毛桃30g，续断20g，桑寄生30g。方中车前草利尿通淋、清热解毒；萹蓄、瞿麦利尿通淋、活血通经；滑石利尿通淋，治湿热淋证常用药；白茅根清热利尿；青皮善疏肝胆滞气，破气散结止痛，偏入肝胆气分，长于破气疏肝；川楝子行气止痛、疏肝泄热，善治肝郁化火所致诸痛证；醋延胡索既善活血，又专行气止痛，尤擅治内脏诸痛；丹参既善活血化瘀，又能清解瘀热，祛瘀生新，活血不伤正；赤芍专入肝经，善走血分，既清热泄血分郁热，又能祛瘀止痛；薏苡仁清热排脓、利水渗湿；鸡血藤行血补血，舒筋活络以祛瘀止痛；毛冬青清热解毒、活血通脉；五指毛桃益气补虚、舒筋活络、健脾化湿、行气解郁；续断补肝肾、行血脉、消肿止痛；桑寄生补肝肾。诸药合用，共奏清热利湿、利尿通淋、活血化瘀、理气止痛之效。

现代药理研究证明，利湿化瘀类中药能改善盆腔的局部血液循环，改善组织营养，提高机体的新陈代谢水平，有利于炎性分泌物的消散和吸收，对于粘连松解有独特的疗效。活血化瘀药物能够降低血压粘稠度和红细胞积聚性，改善局部微循环，促进局部粘连与结缔组织的松散，促进血肿与包块的吸收及组织的修复与再生，有利于器官功能的恢复[4]。

2.2 综合治疗 湿性黏滞，阻碍气机，使膀胱气化失司而水道不利，则可导致已成之湿难除，未成之湿继生，如此形成恶性循环，使淋证迁延难愈，故有“无湿不成淋”之说[5]。 许教授对尿道炎合并PID，临床多联合应用多种方法进行综合治疗。除口服中药外，且予毛冬青液(100mL)(广州中医药大学第一附属医院院内制剂)保留灌肠，1次/天；腹痛明显者予双柏油膏(广州中医药大学第一附属医院院内制剂)温敷小腹正中或双下腹，1～2次/天，改善盆腔血液循环，加快局部的新陈代谢，促进病变组织修复；TDP频谱仪热疗，1～2次/天，1个月为一个疗程；人胎盘组织注射液 4mL，qod；子午留注法，磁疗关元、气海等穴位。以上治疗经期停用，经净续用。许教授认为综合治疗既调整全身脏腑、气血功能，又通过局部用药，使药力直达病所，驱邪外出；内外合治，令药物产生协同作用，在提高疗效，缩短疗程的同时，大大减轻病人的痛苦。

2.3 积极寻找病因，结合西医治疗 引起盆腔炎的病原体主要来自寄居于阴道内菌群感染和性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、支原体、淋病奈瑟菌以及需氧菌、厌氧菌的混合感染[6]。尿道炎多由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。因此对于盆腔炎，许教授多注意查找病原体，针对病原体给予敏感抗生素治疗，辅以中药内服和综合治疗以改善体质；对于尿道炎注意检查尿组合，若白细胞明显增高者亦应及时予以抗生素治疗，有尿隐血者应予以活血止血之品。中西结合治疗，各取所长，以中为用，常常能取得较为满意的疗效，增强患者的信心，获得良好的临床疗效。

对于长期药物治疗不明显的患者，可建议患者腹腔镜探查术以了解盆腔情况。此类患者术中多见严重的盆腔粘连，甚至子宫、膀胱粘连，或膀胱、腹壁粘连，间接影响膀胱的功能，诱发阴道炎，使阴道经久不愈。术中松解黏，术后辅以中医综合治疗，从而使湿、热、瘀的病理状态得到缓解，甚至消失，进而收到较好疗效。

2.4 注重日常调护，情绪疏导 尿道炎合并PID多病程缠绵，反复难愈，影响了患者正常的工作和生活，加重了经济负担，饱受该病不适带来的痛苦，导致部分患者心理压力较大、情志抑郁不舒。许教授非常注重患者的日常调护。如患者就诊时耐心介绍同类病治愈的案例，增加患者的信任度和增强治疗的信心；叮嘱患者保持下阴清洁，内裤干爽；建议患者每周保持3～4次的户外运动，以提高自身免疫力；叮嘱患者多喝水，多排尿，饮食清淡，少吃辛燥肥甘等燥热难消化食品，以避免湿热内生。想获得满意的疗效，恢复健康，除了依靠医生处方用药，也需要患者的积极配合，做好日常调护，保持心情愉快。

3 病案举例

何某，女，32岁，已婚。2016年3月16日初诊，主诉：反复尿痛10月余，右下腹隐痛5月余。现病史：患者2015年6月游泳后出现尿频、尿急、尿痛等不适。外院诊断为尿路感染，给予抗生素口服后症状好转。但小便时时有不适感，摄生稍有不慎便可复发，四处就诊服药多时未能完全康复。现小便时有尿道刺痛伴灼热感，无尿频、尿急，右下腹隐痛，偶有腰骶部酸痛感。纳眠可，大便调。舌淡红、苔白腻，脉细弦。白带量稍多，外阴瘙痒(-)，异味(-)。月经史5～6/28～30天，LMP：2016年3月2日，量如常，色红，血块(+)，经前乳房胀痛(+)，痛经(-)，腰酸(-)。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，中量淡黄色质稠分泌物；宫颈常大、光滑，抬举痛(-)；子宫前位，常大，活动尚可，压痛(±)；右附件区压痛(+)，左附件区压痛(-)。双附件区对合尚好，均未触及包块。血分析及B超检查均未见明显异常。尿常规：白细胞(3+)。西医诊断：尿道炎、PID；中医诊断：淋证、妇人腹痛；证型：湿热内阻、气滞血瘀兼肾虚型。治法：清热利湿、行气化瘀止痛，佐以补肾固本。药物组成：车前草15g，萹蓄10g，瞿麦10g，滑石15g，川楝子10g，醋延胡索15g，丹参15g，赤芍15g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，毛冬青20g，黑老虎15g，桑寄生30g，五指毛桃30g，续断15g。共7剂，1剂/日，水煎，早晚分服。另予双柏油膏100g外敷小腹或双少腹，1次/日；复方毛冬青液100mL，保留灌肠，1次/天；川柏止痒洗剂 15mL，配温水坐浴15min，1次/天；苦参凝胶，1支，qn；肌注人胎盘组织液注射液，4mL，qod。以上治疗除口服药外均经期停用，经后继续使用。

2016年3月23日二诊：尿道灼热及尿痛有所缓解，右下腹仍有隐痛，无腰酸。但患者诉服药后腹胀明显。故前方去黑老虎、续断，加薏苡仁30g、大腹皮10g、姜厚朴10g以行气祛湿。共7剂，每天1剂，水煎，早晚分服。并加服中成药清浊去毒丸8g，tid。余综合治疗继续使用。

2016年3月30日三诊：患者正值经期，腹痛明显，考虑患者盆腔炎迁延日久，冲任气滞，胞脉气血受阻，形成血瘀，不通则痛，故更方为：青皮10g，荔枝核15g，鸡血藤15g，忍冬藤30g，白花蛇舌草30g，毛冬青20g，五指毛桃30g，车前草15g，白茅根15g，续断20g，桑寄生30g，乌药15g，益母草15g，生蒲黄10g，五灵脂10g。共7剂，1剂/日，水煎，早晚温服。同时中成药加用散结镇痛胶囊 4粒，tid；丹鳖胶囊 5粒，tid。暂停综合治疗。

月经过后继续如初诊思路治疗，以基础方为底方，随症加减。带下量多，色黄，

舌红苔黄腻，脉数或滑数者，可加车前草15g、绵茵陈15g、土茯苓20g，以清热祛湿；脾虚湿盛致带下量多，但热证不显者，可加茯苓20g、泽泻15g，以健脾祛湿；气滞腹痛明显者，加乌药10g、救必应20g，以行气止痛；尿痛明显者，可加车前子10g、金钱草15g，以利尿通淋；腰膝酸软，舌淡，脉细者，加狗脊15g、覆盆子15g、杜仲15g，以补肝肾、利腰膝。如法治疗2月余，复查尿分析、B超已无异常，而复诊也无明显子宫压痛和妇检压痛。患者自觉已无尿痛、尿道灼热、小腹隐痛、腰酸等不适。继续予中成药贞芪扶正颗粒及散结镇痛胶囊巩固2周。随访2月尿道不适及小腹痛未再发作。

按：患者素喜食辛辣厚味之品，外加岭南气候多湿热，摄生不慎，致湿热之邪乘虚而入，与气血相搏结，瘀滞冲任胞宫，致气血运行不畅，不通则痛，故见腹痛；胞宫与膀胱相邻而居，胞宫被湿热所困，致膀胱受其牵连，故有尿道刺痛、尿道灼热感；病情缠绵反复，患者情志抑郁而伤肝，肝气郁滞，故表现为经前乳胀；“久病及肾”，本虚标实，致病情反复缠绵。该患者尿道炎病程较长，四处求医，未得到根治，且治疗尿道炎过程中忽略了PID可能，二者相互影响，互为因果，导致病情迁延日久，反复难愈。PID未治，等于病源未除，故尿道炎反复发作。予清热利湿，活血化瘀之品以治其标，补肾疏肝之品以治其本。方中车前草利尿通淋、清热解毒；萹蓄、瞿麦、通草利尿通淋、活血通经；滑石利尿通淋，治湿热淋证常用药；白茅根清热利尿。白花蛇舌草、毛冬青清热利湿，清瘀热。丹参、赤芍、黑老虎、醋延胡索、忍冬藤活血化瘀，通络止痛。川楝子、青皮、荔枝核、乌药疏肝理气止痛。五指毛桃益气补虚。续断、桑寄生补肝肾。诸药合用，使湿化、热清、瘀祛，补虚泻实，补而通之，通补并用，同时配合局部用药，改善局部血液循环，促进局部炎性分泌物吸收。内外合用、衷中参西的疗法可缩短这种病情复杂、病程较长的疗程，收获较为满意的疗效。

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社,2002:241.

[2]罗颂平,谈勇,赵红.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：239-240.

[3]孙广仁,郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社,2012:129.

[4]丁倩倩,许丽绵.许丽绵教授辨治盆腔炎性不孕经验[J].北方药学,2014,11(8)：36.

[5]孙伟,周栋,高坤.再从肾虚、湿热角度解析淋证[J].南京中医药大学学报,2006,22(1)：12.

[6]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2005:275.