从《孙文垣医案》探析孙一奎儿科疾病辨治思路

★ 李佩佩

(安徽中医药大学 合肥 230038)

孙一奎，字文垣，号东宿，别名生生子，安徽休宁县人，生于明嘉靖万历年间(1522～1619年)。幼受儒学，因其父体罢惫而弱甚，感“事亲者不可不知医”，遂潜心学医，勤求古训，宗源《内经》《难经》之义，法仲景、丹溪之说，融汇儒、释、道三家之理，又求道于汪石山弟子黄古潭先生，挟其医术，游历民间，寻师访友，探冥搜奇，历经三十年，不但在临床治病多验，屡起沉疴，且在学术思想上颇有建树，首创“命门动气论”，强调肾间动气的作用，发展汪机温补学说，著述《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙文垣医案》。在 《孙文垣医案》中，记载儿科病案屡见不鲜，多效如桴鼓，其治疗儿科疾病时常结合小儿生理、病理等特点，审因论治，首当明证，四诊合参，尤重望诊，重视脾胃，以温补见长，常内外兼治，以丸药图缓，虚实补泻，圆机活法，谨守病机，不失其宜。现论述如下。

1 首当明证，内外并治，攻补兼施

“又令孙女龟背”案中患者六岁，忽发寒热一日，过后腰背脊中命门穴间骨节肿一块，如大馒头之状，高三、四寸，遂难以平身而立，绝不能下地走动，时达半年之久。医家皆以为此乃龟背沉痼之疾，未能寻求一法，按幼科龟背古方治之亦不效。孙氏指出此非龟背之症，盖龟背应在肺野之上，其言：“肺主皮毛，若背受风邪，客于脊骨，故背高而偻伛”。而今肿在腰脊下部，怎能言是龟背之症呢？孙氏在长期临床实践中，深刻体会到“医难于认证，不难于用药”，因而十分强调临床明证的重要性，认为治疗疾病时，必须首当明证，只有明证乎，才能理、法、方、药与疾相应，临证方可得效。

《素问·痹论》中载“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”痹证即指由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈身不利、僵硬、肿大、变形等[1]。“又令孙女龟背”案中患者因年幼，筋骨未坚，坐地过早，背曲而受风邪，致腰脊肿大变形，活动障碍，发为风寒湿痹。邪气阻滞经络，渐生痰涎，致令骨节胀满而大。法当疏风散寒，祛湿通络。孙氏内外并施，用疏风散寒之剂万灵黑虎补天膏贴之，加以晚蚕沙醋洗炒热祛风湿，内煎服威灵仙、五加皮、乌药、红花、防风、独活之剂，祛风湿、通经络、止痹痛。以威灵仙为君，盖《药品化义》言：“灵仙，性猛急，善走而不守，宣通十二经脉。主治风、湿、痰阻滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木。”如此内服外用，一月而消其半，骨节柔软，不复肿硬，便能下地行走如初。孙一奎在《孙文垣医案·卷一》中指出：“阴血虚，则筋失养，故营不营于中；气为寒束，百骸拘挛，故卫不卫于外。营卫不行，故肢节肿而痛。”说明机体营卫不足，易于感受风、寒、湿而致痹证。且痹证病情缠绵，久病易致气血亏虚。患者三月后足膝酸软，载身不起，孙氏言其病去下元虚，用杜仲、牛膝、仙茅补下焦肝肾，人参、当归益气活血，五加皮、晚蚕沙、薏苡仁、独活、苍耳子祛湿通络，扶正祛邪，攻补兼施，病愈防复，遂行动如初。

2 疳积泄泻，驱虫消滞，健脾扶胃

疳证乃古代儿科之“恶候”，是儿科四大要证之一,起病缓慢，病程迁延，病情复杂[2]。生生子云：疳字从甘，明其嗜食肥甘，成积生虫，损伤脾胃，脾胃一虚，百病蜂起。临床结合小儿生理“脾常不足”、病理“易虚易实，传变迅速”等特点，孙氏认为疳症是由于小儿恣食肥甘厚味，食积内停，所谓“积为疳之母，由积而虚”，小儿脾胃易亏虚损，以致生化乏源，气血不足，津液耗损，脏腑、经脉、筋骨、肌肤失于濡养，日久而成。“症虽多种，源一而派殊也”，言“治总在脾胃为重，五脏皆受气于脾胃，赖坤元以资生也”，具体治法，又述“不必细分五疳，但虚则补之，热则清之，冷则温之，吐则治吐，利则治利，积则治积，虫则治虫。”

“陈春野公令爱丁奚疳痢”案中，患者患丁奚疳痢，四肢浮肿，虚实夹杂，孙氏谨守病机，先以布袋丸驱虫消疳，予大安丸扶胃消积，“疳之受病，皆虚使然”，以丸药图缓，顾护小儿脾胃。得泻后“急以和胃之药，扶虚救里”，遂选用健脾消积，疏利导滞之剂，加泽泻、山楂、麦芽，然泻仍不止，孙氏认为积滞未除，因虚生寒积，改以参苓白术散加肉豆蔻温化寒积，《开宝本草》云：肉豆蔻“主温中消食，止泄”。立见成效，泻稍止，食粥一盏。下午因食甘味红枣，助生痰湿，病势加危，急以苏和香丸豁痰开窍，继以参苓白术散健脾祛湿，加炮姜、肉果温中消积，石菖蒲、藿香芳香化湿，调理全安。可见孙氏治疗疳积泄泻，随病症虚实变化辨证加减，圆机活法，攻下、健脾、消积、开窍等法灵活用之，且初多以丸剂缓调，以适小儿稚阴稚阳之体，明证不执方，总谨守病机，不失其宜。

3 重视脾胃，温补健运，虚实补泻

《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病又生……善治病者，唯在调理脾胃。”孙氏在小儿疾病临证过程中重视脾胃，在治疗时常仿汪机之说以温补阳气，施丹溪之法以化痰消积[3]。

“王文川令郎内伤发黄有发明”案中患者原伤饮食，又伤于冷菱等物，遍身发黄，眼如金色，夜发热，天明则退，腹痛手不可近，号叫通宵。胃为阳明燥土，万物所归，脾为太阴湿土，运化水谷。内伤饮食(饮食不节，恣食生冷等)，耗伤脾胃，如经云“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁积化热，困阻肌肤，一身尽黄。《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出：“黄家所得，从湿得之。”患者热象明显，众医家议以寒凉之草头药进以清热退黄，孙氏急止之，谓脾胃喜温恶寒，“邪之所凑，其气必虚”，况小儿“脾常不足”，此症乃患者食积酿成，黄为湿热所致，治病应求其本，用寒凉之草头药，只能愈损脾土愈益其疾也。法先以保和丸、备急丸消食和胃、化痰导滞，待腹中积物尽下，再予调中丸健脾和胃，待脾胃调则“正气存内，邪不可凑”。孙氏治疗该案发黄患者，不拘其热象，而投以温暖之剂，此非胆识之士不敢用之，从虚实论治，补泻兼施，温健脾阳，扶助正气。

4 四诊合参，尤重望诊，慎细察之

古人谓小儿“言语不能通，病情不易测”称之为“哑科”[4]。望闻问切是中医诊治疾病的基本手段，临阵常需“四诊合参”，才不失偏颇。小儿有其独特生理、病理特点，脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速，气息未充，脉息不定，在诊病过程中，常不能准确、完整描述病情，加之善动啼哭，医者难以测其平静脉象以诊察病情，则小儿往往以望诊为主，兼以他诊。生生子云：“人知医学之难也，而不知小儿之医犹难也。先正有言，宁医十男人，莫治一妇人。宁医十妇人，莫治一小儿。盖甚言小儿为哑症，非质禀灵明，性通造化者，不易治也。”孙氏谓小儿之病难，难于诊察，难于辨证，难于以一法专通。于诊病时，孙氏编纂儿科入门看证歌：“五指梢头冷……叮咛仔细看”，以示后人须重视小儿望诊。孙氏曾在“亮卿令爱右目”案中凭望诊“患者右目红肿，如腹中饱，眼乃能开，饥则眼不能开”诊其为虚寒疳积，脾胃功能受损，用药四贴而安，颇为惊奇。在孙氏其他医案中无不体现了小儿望诊的重要性，察面神色，观身形气，诸内形之诸外，且望时须重细察、久观，以免漏之，但仍须结合他诊以参，望色、闻声、问因、切脉，尽医之所能以获小儿完整病情，避免偏颇失宜，临证有误，遂孙氏在儿科疾病诊疗时常得心应手、效如桴鼓。

5 结语

孙一奎广泛涉猎各家学说，兼容前贤所长，对内、外、妇、儿各科论病详确，阐发医理，有“出独见而著医绪，辑试学而证玄珠”的称誉。本文乃笔者思探孙氏诊疗小儿疾患时所突显的临证思路予以阐述，仅为孙氏临证辨治疾病的偏隅一角，而孙氏三书是其诊治特色与临证经验的集中体现，蕴涵着孙氏丰富的学术思想，认真研习、挖掘其遣方用药、辨证论治等特点，对现代广大中医学子学习、实践以及临床辨治有一定的指导意义。

[1]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：334.

[2]韩新民.中医儿科学[M].北京：高等教育出版社，2016：139.

[3]周超.《孙文垣医案》脾胃病辨治特色[J].甘肃中医药大学学报，2016，33(4)：34-36.

[4]洪佳璇.儿科疾病辨证重在望诊[J].中国中医药科技，2015，22(1)：58.