王履与缪希雍外感热病学术特色辨析

★ 李董男

(安徽中医药大学中医临床学院 合肥 230038)

元末到明末是中医外感热病学术发展的重要过渡期，很多学者立足于《伤寒论》，对外感热病包括伤寒、温病、瘟疫等进行辨析，指出伤寒与温病病因有别，证候殊异，治法不同[1]。尤其是元末明初的王履和明代中后期的缪希雍两位医家，从《伤寒论》研究出发，对外感热病学术的发展，尤其是温病学术体系的形成有着重要的影响。笔者试对王履和缪希雍对外感热病的病因、病机、证候、治法、方药等方面的学术思想进行比较研究，进而探讨明代《伤寒论》研究对外感热病学术发展的影响，请诸方家指教。

1 王履外感热病学术观点

王履(约1332-1391年)被吴鞠通称为“始能脱却伤寒，辨证温病”(《温病条辨·凡例》)，其代表作为《医经溯洄集》，刊行于明代洪武元年(1368年)。谢诵穆《温病论衡》认为在温病学发展史上，“最可注意者，为王安道、叶天士、陆九芝三人。温病学说之剧变，王安道启其端。”而时逸人《中医伤寒与温病》也认为：“后世谈温热病的、都以为始于河间，可是河间所论的，在伤寒中亦有热证……至安道才大张旗鼓，将温病另立门户。”

王履反对朱肱“每每以伤寒温病混杂议论，竟无所别”，也反对刘守真“亦以温暑作伤寒立论”等[2]。王履认为寒温之病机大异：伤寒是由表入里，温病是由里达外。后世如叶天士论春温，当直清里热，不与暴感门同法；柳宝治论温病，谓邪是从少阴发出，当注透三阴，都受其学说影响。王履《伤寒温病热病说》篇提出：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。”后世金寿山认同这一观点，指出：“伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时，至于化热之后，都应该凉解，出入就不大了。”

王履区分伤寒、温病，认为伤寒、温病的病因、病机、治法、方药皆有区别，提出了自己的学术见解[3]。但吴鞠通认为“惜其论之未详，立法未备”，笔者试析如下。

其一，认为伤寒、温病、热病病因相同。王履认为伤寒、温病、热病“由三者皆起于感寒，或者统以伤寒称之。”其云：“夫伤寒、温、暑，其类虽殊，其所受之原，则不殊也。由其原之不殊，故一以伤寒而为称，由其类之殊，故施治不得相混。”王履宗《内经》“冬伤于寒，春必病温”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”之说，认为伤寒、温病、暑病是同一病原，将中风、中湿等等都归于“冬伤于寒”，显得较为勉强[4]。

其二，认为《伤寒论》中有温病治法等。王履奉《伤寒例》之说，认为“温暑及时行、寒疫、温疟、风温等，仲景必别有治法，今不见者，亡之也。”张仲景著作经后世整理，辗转传抄，与原貌必然有别，但不能认定原书一定包罗万有，已经详细地论述了温病、暑病、温疫等所有外感病的治法。

其三，对伤寒法包括麻黄、桂枝等的运用方面，王履之论有失偏颇。王履在《张仲景伤寒立法考》、《伤寒三阴病或寒或热辨》等文中反复强调伤寒大法是专为“即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”，认为伤寒无伏邪，伤寒治法对温暑全不适用，批评韩祗和、朱肱、成无己、刘完素不明仲景原意。王氏说春夏暴中风寒之新病，“虽有恶风、恶寒表证，其桂枝、麻黄二汤终难轻用，勿泥于发表不远热之言。”同时“虽或者行桂枝、麻黄于春夏而效，乃是因其辛甘发散之力，偶中于万一，断不可视为常道而守之。”这些论点，先后被秦之桢、吴鞠通等所用，造成了较大影响，后世不少江南医家视麻、桂如虎，以为这类方只宜用于北方冬月之真伤寒。王履甚至说：“夫仲景所叙三阴寒证，乃是冬时即病之伤寒，故有此证。今欲以仲景所叙三阴寒证，求对于春夏温暑之病。不亦悯乎！”这种观点失于偏颇，后世雷丰等医家对王履的观点进行了反思。

2 缪希雍外感热病学术特色

缪希雍(约1546-1627年)，生活于明代中后期，他在外感热病学术上的特色主要有以下几点。

其一，外感热病感邪途径为“口鼻”。《先醒斋医学广笔记·卷之一·春温夏热病大法》[5]认为外感热病是关乎死生之大病，明确提出伤寒、温疫“凡邪气之入，必从口鼻”，直接指明邪入之途径，与明代医家万全观点类似。

其二，提出“三阳多兼阳明”之说[6]。缪希雍认为口鼻为肺、胃门户，“手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口，”“凡邪气之入，必从口鼻，故兼阳明证者独多”[7]。同时，阳明之经多气血，以津液为本，其云：“阳明多气多血，津液所聚而荫养百脉，故阳明以津液为本”。此外《三阳治法总要》篇指出：“如病人自觉烦燥，喜就清凉，不喜就热，兼口渴，是即欲传入阳明也。”

其三，在治法上以清润为原则[8]。缪希雍认为伤寒六经热病为多，耗液伤津，故“先防亡阴，继防亡阳”，治疗上以清润为原则，清其邪热、护其津液。如对于太阳病的治疗，缪希雍主张用羌活汤(羌活、前胡、甘草、葛根、生姜、枣、杏仁)，重用羌活，避开麻黄、桂枝，又因阳明病证多见，故加入葛根。同时，缪希雍强调速逐热邪，其云：“邪在三阳，法宜速逐，迟则胃烂发斑，或传入于里，则属三阴热炽者，令阴水枯竭，于法不治矣。此治之后时之过也。”

其四，用药上常将大剂石膏与麦冬、知母等合用。缪氏喜用石膏治温，谓此药“辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘则能除大热”(《神农本草经疏·卷四》)，以生用打碎入煎，剂量较大，于润父夫人案甚至一天内服用十五两五钱之多。缪氏还善用甘寒之品养阴生津，如治史鹤亭瘟疫案，缪希雍则先投石膏、知母、麦冬、豆豉，热退之后大便不通，令日食甘蔗二三株，兼多饮麦门冬汤，以甘寒救阴之法得效。又如对阳明经证，用白虎汤化裁为竹叶石膏汤(竹叶、石膏、知母、麦冬)，清热透邪护津，后世吴鞠通的减味竹叶石膏汤，即仿此而制。

其五，慎用汗下之法，不轻易施用温热及苦寒之品。缪氏指出，“汗则津泄，下则液脱”，除确属适应证，不可轻投，尤其是下法。缪希雍对大黄提出十三种禁忌证，“以其损伤胃气故也”。缪氏治太阳病不用麻黄、桂枝之剂，治阳明病去除温燥劫阴的半夏，对三阴病施用温热药也很慎重，除确属“寒邪直中”或“极北高寒之地”温热药不能轻用。他在附子“简误”中指出：“内、外、男、妇、小儿共七十余症，病属阴虚及诸火热，无关阳弱，亦非阴寒，法所均忌”，若应用于“伤寒，温病，热病，阳厥等证，靡不立毙”，“阳厥之病，若系伤寒温疫……此当下之病也”，对干姜虽亦强调使用禁忌。同时，缪希雍也较少使用苦寒药，避免苦燥伤阴，伤及胃气则津液不存。

其六，强调因地因人制宜。缪氏认为“若大江以南……天地之风气既殊，人之所察亦异。其地绝无刚猛之风，而多湿热之气，质多柔脆，往往多热多痰”，江南地区地理多湿热，江南人的体质也相对较为柔弱，不宜用温热药物、峻猛药物[9]。

3 二者外感热病学术比较

以元末明初的王履与明代中后期的缪希雍做比较，容易发现整个明代《伤寒论》研究的共同特点及其发展变化。笔者认为，他们的共同点有：

其一，学术根基深植于《伤寒论》中，以伤寒为外感热病包括温病、疫病的主要病因。如缪希雍仍然坚持“瘟疫者，非时不正伤寒之谓，发于春故谓瘟疫”之说。

其二，都认同温病与伤寒概念、病机、治法不同，应该独立诊治。明代现存30余种《伤寒论》文献，除《伤寒论条辨》《张卿子伤寒论》等少数著作着力于《伤寒论》原文解析，大多数文献皆对温病内容有所补充[1]。

其三，在治法上较多使用清热、滋阴法，都提出慎用麻黄、桂枝，对下法的认识不及后世温病学者。这点可能与王履、缪希雍都生活于南方地区有关，是他们对疾病性质、地理环境、患者体质等因素，进行综合考量之后提出的。可以参考汪机《伤寒选录·卷六·温病分经用药》所云：“此怫郁之热自内而发于外，故宜辛凉之剂而发散之。若时令和暖，不可用麻黄汤发之也。如天道尚寒必须少佐麻黄，亦可要在临时审察，不可执一说也。”

从发展变化上看，明代前期的医家受到南宋、金元医家的影响较大，虽然已经开始有意识地将温病从伤寒研究中独立出来，但对温病病因、病机、证候、治法的研究尚未深入，正如吴鞠通评价王履，“惜其论之未详，立法未备”。而到了明代后期，医家对外感热病诊疗的学术思路有了较大发展，温病、疫病等的研究已经能够独立于伤寒研究之外，尤其是缪希雍提倡外邪由口鼻而入、以津液为本、治以清润等观点，为后来者指明了研究方向，对温病及疫病学术发展极有价值，而且经过明代二百余年的不断发展，温病和疫病的概念、因机、证治、方药已经有了较为完整的体系，为明代末期吴有性、袁班等医家最终做出学术突破，打下了坚实的基础。

4 结语

张仲景《伤寒论》以广义伤寒病为研究对象，加上王叔和、孙思邈等晋唐医家和宋代韩衹和、庞安时、郭雍等医家的整理和补充，形成了对外感热病的整体研究。明代医家承袭了宋金元前辈的方法，除对《伤寒论》原文进行验证、注释、发挥外，更多的是在广义伤寒的范畴内，对《伤寒论》内容进行补充。整个明代的《伤寒论》研究中，《伤寒论》文本研究和广义伤寒病研究交织融合，更加切近临床，对丰富、完善外感病辨治方法具有积极的意义。同时因为临床上的不断积累，现实外感热病诊疗的要求与《伤寒论》文本和证治体系结构上的矛盾也日益凸显，必将涌现出伟大的临床医家，创造出新的理法体系，来应对实际的诊治温病、疫病等的临床需求[10]。从元末到明末，王履和缪希雍等医学家立足于《伤寒论》，对外感热病包括伤寒、温病、瘟疫等进行深入而细致的辨析，并且在临床上积极探索新的治疗思路和方法，有力推动了中医外感热病学术发展，对温病、疫病学术体系的形成产生了积极影响。而当温病和疫病学术体系形成之后，《伤寒论》研究的对象、范畴、方法等为之改变，由广义伤寒病之研究，转而针对《伤寒论》原文进行研究，促成了清代以后《伤寒论》研究的深化。

[1]欧阳兵.论明代《伤寒论》研究对温病学说的影响[J].山东中医学院学报,1993,17(1):58-61.

[2]宋大仁.明代江苏名医王履及其所著《溯洄集》简介[J].江苏中医,1958,(3):37-38.

[3]丁光迪.探讨王履的学术思想及其成就[J].中医杂志,1986,27(3):50-52.

[4]柴中元.略评王履之外感热病观[J].陕西中医学院学报,1987,10(3):41-43.

[5]任春荣.明清名医全书大成：缪希雍医学全书 [M].北京:中国中医药出版社,1999:673.

[6]褚玄仁，黄永昌.缪希雍对伤寒学说的贡献[J].江苏中医杂志,1984,5(5):7-8.

[7]郑小伟.明代医家缪希雍诊疗特色探析[J].中国医药学报,2001,16(3):18-21.

[8]陆文彬.缪仲淳《医学广笔记》学术经验述要[J].浙江中医学院学报,1988,12(2):35-36.

[9]黄煌.明代名医缪希雍的学说与经验简介[J].新中医,1987,19(6):50-52.

[10]欧阳兵.明代《伤寒论》研究状况及其评价[J].山东中医学院学报,1993,17(5):54-56.