特发性肺纤维化中医研究进展

2018-02-12王国琛刘江彦

吉林中医药 2018年2期

王国琛，刘江彦

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市东丽区中医医院，天津 300300）

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fi brosis，IPF）是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，好发于中老年男性，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症，甚至呼吸衰竭，预后差。目前，尚无肯定显著有效的治疗药物[1]。中医近年在治疗特发性肺纤维化方面形成了自己的一些特点，也取得了一定的的成果，现综述如下。

1 中医病名归属

晁恩祥等认为，肺间质病变当属肺痿[2-3]。宫晓燕[4]认为肺痹之气虚血瘀、经络痹阻、气机壅塞不通的病机与本病进行性呼吸困难、限制性通气功能障碍的临床特点相类似，故将本病归属为“肺痹”范畴。米烈汉[5]认为肺间质纤维化的病名早期多实证可以称为肺痹，晚期多虚证则可以称为肺痿。张心月等人认为本病的第一阶段多表现为咳嗽，属中医“咳嗽”范畴；如处理不当，可发展至第二、三阶段，此时气血痹阻，不足以荣濡肺脏，即属中医“肺痹”范畴；当病情继续恶化至第四阶段时，可出现重亡津液，可见肺的体积减小、肺叶枯萎不用等，属中医学“肺痿”范畴[6]。

笔者认为，临床上我们不应拘泥于到底是“肺萎”抑或是“肺痹”，而且本病初期临床症状多不典型，很多患者就是表现为“咳嗽”，所以笔者倾向于“见是证用是药”分阶段命名，分阶段论治的观点。

2 病因病机与证候

多数医家认为特发性肺纤维化病机较为复杂，属虚实夹杂。虚是其发生发展的始动因素，并贯穿疾病始终，为发病之本；痰、瘀伏络则是特发性肺纤维化发病关键的病理环节，导致本病缠绵难愈，决定了病势的发展与转归，为发病之标[7]。虚又分为“肺肾阴虚”[8]“肺肾气虚”[4]“气阴两虚”[9]。“阳虚”[10]。“气虚”[11-12]。关于“标”的研究，车丽认为瘀血内阻是肺间质纤维化的重要病机[13]。张立山进一步研究瘀血与特发性肺纤维化的关系，认为肺间质纤维化的瘀血不同于普通瘀血，而是干血[14]。卢绪香认为气运失常贯穿肺纤维化的全病程[15]。

张纾难对各证型所占比例进行了相对精确的研究，他收集了131例特发性肺纤维化患者的中医临床四诊信息，进行分层聚类指标变量分析，结果得到肺肾气虚证占35.1%、肺气阴两虚证占16.8%、心气虚证占19.1%、气滞血瘀证占17.6%、肺脾气虚证占11.4%[16]。还有很多医家认为本病发展到不同阶段，病势、病位是不同的，如刘建秋教授提出本病病势初期在肺，以邪实为主，中期可累及肝、脾、肾，本虚标实并见，晚期累及于心，五脏阴阳并损，甚至可转为喘脱、虚劳等重症[17]。所以笔者认为如果能根据病程长短，如每半年或一年观察一次证型情况，做一个相对长期的随访与追踪，就能够更加精确的反映出不同病理阶段各证型所占比例了。

3 治疗研究

3.1 名老中医经验名老中医治疗本病多以经验方为基础治疗本病。其中晁恩祥在本病的诊治中，以益气养阴，调补肺肾，纳气平喘，活血化瘀为治疗大法；益气养阴喜用太子参、麦门冬、五味子、黄精、百合等，调补肺肾喜用紫菀、杏仁、山茱萸、巴戟天、枸杞子等，纳气平喘喜用五味子、山茱萸、地龙等，活血化瘀喜用丹参、赤芍等[2]。宫晓燕[4]论治疗重视补气活血通络之法，施方于补阳还五汤加减，取得较好的疗效。洪素兰[18]教授认以益气养阴、清肺化痰、祛瘀通络之法治疗本病。以千金苇茎汤加减应用于临床，取得了很好的临床疗效。李洪成[3]以养阴、活血、凉血、降气化痰之法治疗本病，取得较好效果，喜重用矮地茶，其性寒，味甘苦而涩，有清热化痰之功，此药有活血作用，且可防川芎、三七、红花之属温燥之弊。他认为，将西洋参、三七、白及、蛤蚧，4药磨粉长期服用可巩固疗效，减缓病情进展。刘建秋[17]自拟康肺汤（川芎20 g，丹参20 g，红花15 g，炙麻黄10 g，半夏15 g，瓜蒌10 g，杏仁5 g，甘草10 g）治疗特发性肺纤维化取得很好的疗效。刘亚娴[7]擅用“华盖散”和“金水六君煎”为基本方加减变化治疗本病，疗效显著。此外，刘老师喜欢选用桃仁、当归、地龙等既能活血化瘀又能止咳平喘的药物。米烈汉[5]认为本病治疗早期以补益肺气为主，中期肺肾双补，晚期以补益肾气为主，兼以补肺。他总结出具有补益肺肾、化痰活血、散结通络作用的“抗纤方”。方中冬虫夏草补益肺、脾、肾，纳气平喘，生黄芪益卫固表、益气生津，红参扶正固本，丹参、当归、川芎、鸡血藤活血养血、化瘀通络。邵长荣[19]以三桑肾气汤为主加减治疗本病，方中桑白皮、桑寄生、桑椹为君补益肝肾、泻肺平喘；补骨脂、仙灵脾、女贞子、杜仲等为臣补益肝肾；平地木、功劳叶、青皮、陈皮等为佐平肝行气、清肺化痰；茯苓、薏苡仁等健脾利湿，以绝生痰之源。

曲妮妮[20]分期治疗本病，1）急性加重期风寒袭肺者，小青龙汤加减；风热犯肺者，银翘散加减；风燥伤肺者，桑杏汤加减。气虚风热犯肺，止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺，清燥救肺汤、桑杏汤、沙参麦冬汤加减；痰瘀阻肺，四逆散合苏子降气汤，或三子养亲汤加减；痰热壅肺，千金苇茎汤、银翘散加减。2）慢性迁延期气阴两虚夹痰，六君子汤合血府逐瘀汤加减。气阴两虚夹瘀，补肺益肾、活血化瘀，生脉散加减。3）重症多变期阳虚水泛型，真武汤合补肺汤加减；阴阳两虚型, 参附汤合生脉散加减。

3.2 临床研究季坤等以“肺痿冲剂”（方药组成：西洋参5 g，五味子6 g，山茱萸10 g，三七3 g，紫菀10 g，麦冬10 g，白果10 g，炙甘草6 g等）治疗特发性肺纤维化患者，治疗前后对照，3个月后总有效率75%，6个月总有效率70%；治疗后各疗程中医证候总分及各主要症状积分、SGRQ中呼吸症状、活动受限、疾病影响及总积分均比治疗前明显减少；肺活量、6 min步行距离、最低血氧饱和度较治疗前明显升高，且呈现出逐渐增长趋势[21]。疏欣杨[22]同样以“肺痿冲剂”治疗特发性肺纤维化患者，他是以“肺萎冲剂”与金水宝胶囊做疗效对照研究。结果，在中医单项症状疗效积分、肺功能中一氧化碳弥散量、蜂窝网评分及6 min步行试验等方面，治疗组改善情况优于对照组。樊茂蓉[23]以肺纤通方（旋覆花15 g，红景天30 g，威灵仙15 g，海浮石20 g，三棱10 g，莪术10 g，生黄芪30 g，生地黄20 g，甘草10 g）与N-乙酰半胱氨酸对照治疗本病。结果在CRP记分、中医单项症状疗效积分、肺功能中一氧化碳弥散量、圣·乔治生活质量调查问卷及6 min步行实验方面，肺纤通方优于乙酰半胱氨酸。

陈平[24]在西医对照组基础上增加口服化纤破痼汤（药用：黄芪、当归、生地、淫羊藿、连翘、桔梗、枳壳、杏仁、五味子、白芍、法半夏、制南星、川贝、陈皮、川芎、桃仁、地龙、茯苓、生甘草等），疗程90 d。结果：中医组总有效率92%，高于西医对照组的68%；中医组治疗后VC、TLC、DLCO、PaO2均较治疗前显著升高，血中TGF-β1浓度较治疗前明显下降。吴河山[25]同样在对照组治疗基础上联合抗氧化纤软肺灵方（黄芩、白术、冬虫夏草、丹参、当归、川芎、水蛭、地龙各9 g，虎杖、半夏、浙贝母、人参、淫羊藿各12 g，女贞子15 g，黄芪18 g，甘草6 g），6个月后治疗组肺功能和生存质量得到明显改善。