腹腔镜技术在基层医院急诊外科中的应用分析

沈保华

(江西省广丰区人民医院外科，广丰 334600)

近年来，随着腹腔镜技术在基层医院的普遍开展，医生的手术技巧，操作水平均取得大幅度提高的前提下，腹腔镜手术适应证较前明显扩大。基层医院腹腔镜的使用，使许多临床诊断不明白的病例得到了及时治疗[1]，少走了许多弯路，减轻了病人的痛苦和负担，降低了医保费用的支出，亦减少了许多潜在的医疗纠纷。传统的剖腹手术探查需要一个大切口，如果结果阴性，患者及家属不满意，腹腔镜探查腔镜因小伤口、恢复快，即使是阴性结果，术前沟通充分，患者及家属更易接受。我科2012年2月-2018年9月行腹腔镜急诊手术307例，取得较满意效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组307例，男183例，女124例。年龄16-78岁，平均43岁。急性阑尾炎97例，均手术前腹部CT检查，考虑急性阑尾炎，其中6例合并慢性结石性胆囊炎，病人要求胆囊一并切除。上消化道穿孔69例，其中1例肝癌放化疗后胃窦部巨大穿孔面，直径约为2cm，胃壁极薄，为正常的1/2，肝脏、大网膜、胃广泛粘连，予以中转开腹。下消化道穿孔4例，手术前腹部CT显示胃肠道穿孔，2例有腹部外伤史，空肠穿孔，予以腹腔镜下修补，1例没有外伤史，手术中未发现胃穿孔，转而检查肠管，发现升结肠穿孔，且穿孔面稍大，予以腹部小切口下手工缝合穿孔面，另1例手术中同样未发现胃穿孔，检查发现阑尾根部回盲部穿孔，阑尾整体坏疽，予以腹部麦氏小切口下手工切除阑尾，回盲部修补。急性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石123例，均经保守治疗无效或者效果较差而行腹腔镜急诊胆囊切除术，胆总管探查术，“T”管引流术。嵌顿疝4例，该类手术我们开展时间较晚，初期选择嵌顿时间短，肠管没有坏死的病例，予以复位，行ATPP术，嵌顿时间长疑有坏死可能的，则以传统无张力修补术为主。外伤性脾破裂2例，手术中出血较多，大量血块，视野不清，均予以中转开腹。腹部锐器伤8例，手术前腹部CT不能提供明确的腹内脏器损伤情况下，可以考虑腹腔镜探查，而且效果满意。

1.2 手术方法 本组手术全部采用气管内插管全麻.建立人工气腹，如果有腹部手术史或者腹胀明显者则行开放人工气腹。首先经脐部置入腹腔镜观察整个腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般3～5个。

1.2.1 急性阑尾炎 在左下腹10mm戳口及右下腹5mm戳口，分离阑尾系膜并用丝线结扎切断，阑尾根部同样用丝线结扎切断，阑尾残端荷包包埋；也可以分离阑尾系膜，用可吸收夹或者海姆立克夹结扎切断，阑尾残端同样用可吸收夹或者海姆立克夹结扎切断，阑尾残端不包埋；或者用3-0可吸收线于阑尾根部贯穿缝扎，用钛夹夹闭阑尾，阑尾残端不包埋[2]。阑尾从左下腹10mm戳口取出，清洗腹腔置一橡胶引流管置于右侧结肠旁沟或者直肠凹。

1.2.2 胃十二指肠溃疡穿孔 脐下为腹腔镜镜头观察孔，操作孔分别在左右锁骨中线处置5mm辅助操作孔和10mm主操作孔，如果操作者习惯腹腔镜胆囊切除术的三孔操作法，也可方便使用。探查全腹腔后，确诊为胃或球部溃疡穿孔后，用3-0可吸收线进行修补2-3针，并加或者不加盖大网膜结扎固定均可。值得注意的是如果可吸收线打结不够紧，可以提起缝线，在其下方上一个可吸收夹或者海姆立克也可以。大量温生理盐水冲洗腹腔，直至清洗液澄清，吸尽腹腔液体，小网膜孔和直肠凹各放置橡胶引流管一根。

1.2.3 空肠回肠结肠穿孔 如果手术前提示上消化道穿孔，手术中仔细检查胃.十二指肠前后壁均未发现穿孔面，继续向下检查发现十二指肠以下的空回结肠，如果发现有穿孔，同样给予修补穿孔面，但是对于结肠来说，如果穿孔面太大，污染过于严重，也可以于穿孔处腹壁作一小切口，手工清洗缝合穿孔面，如果担心肠漏，也可以行结肠造瘘术。同样清洗腹腔，放置引流管。

1.2.4 急性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石化脓性胆管炎 急性胆囊炎胆囊结石入院后经抗炎，解痉镇痛等治疗无效，腹痛加剧，辅助检查显示胆囊颈部结石嵌顿，可以考虑行腹腔镜胆囊切除术，如果手术中发现胆囊三角呈“冰冻样”改变，无法分离，也可以采取逆行切除法，将胆囊前壁壶腹部切开，取出胆囊颈嵌顿结石，胆囊暂时不切除作为牵引，从胆囊壶腹部处找到胆囊管开口，沿着胆囊管走行方向游离胆囊管并结扎，或者于近壶腹部结扎切断胆囊管或在粘膜面缝合胆囊管内口，然后再切除胆囊[3，4]。胆囊结石伴有胆总管结石，梗阻型胆管炎的病人，同样经过抗炎、解痉镇痛等治疗无效，腹痛加剧，黄疸加深，血压尚稳定的病人，可以考虑行急诊腹腔镜下胆总管切开取石术。常规切除胆囊，确认胆总管位置电勾行切开胆总管，见胆汁溢出后再扩大切口至1cm左右，置入纤维胆道镜取石。如果结石比较大或者嵌顿，取石篮无法取出，则可以借助泌外科的钬激光碎石，将结石碎成小块取出，冲洗胆总管，胆道镜检查胆总管无残留结石，置T管引流，小网膜孔亦放置橡胶引流管。

1.2.5 嵌顿疝 选择嵌顿时间短的、嵌顿肠管尚未坏死的病例。使用3孔法，进入腹腔，观察嵌顿肠管情况，用无损钳将嵌顿肠管拉出来，亦可手法辅助复位，复位成功后，肠管没有坏死，行ATPP。如果或者嵌顿时间长，怀疑肠管坏死可能，则选择常规开腹手术，如果术中发现嵌顿疝为小段肠管颜色变紫，稍挤压肠管滑进腹腔，无法判断肠管是否坏死，甚至麻醉后，嵌顿疝内容物自行滑入腹腔，无法判断嵌顿内容物是肠管或者是大网膜，是否坏死均不明确，疝环口小，不容易观察腹腔情况，可术中将腹腔镜从疝环口伸入腹腔、充气完成气腹，观察腹腔内情况，肠管、大网膜情况，作出正确判断，然后继续手术。如果没有使用腹腔镜探查观察腹腔内容物的情况，势必要扩大切口探查，必然造成病人损伤加重，亦增加手术后疝气复发的概率。

1.2.6 腹部锐器穿通伤、钝器伤 由于生产工作之中引起的腹部锐器伤，或者打架斗殴引起的刀刺伤，入院后腹部CT等辅助检查无法提供明确的诊断，也可以先行腹部伤口造影剂检查，如果造影剂没有进入腹腔，可以暂时观察治疗，如果造影剂进入腹腔，则考虑使用腹腔镜探查，但是要注意气腹的压力不宜过高，以免腹腔内静脉破裂伤口气体进入，引起气栓，造成严重后果。以脐部戳口为观察孔，使用腹腔镜探查尽量避开外伤伤口，进入腹腔后观察穿通伤口在腹腔内腹壁伤口情况，创口大小，方向，有无出血等等情况，注意沿创口方向重点探查，探查肝脾肾胰腺胆囊肠道大网膜等等情况，有则予以相应处置，没有发现情况，可以缝合创口，必要时可以放置腹腔引流管。钝器伤：尤其以脾破裂尤为常见，采取4孔法，在患者脐上、剑突下、左锁骨中线肋缘下5cm及腋前线肋缘下分别作10、5、10、及12mm戳孔。吸尽腹腔积血，显露出脾脏，超声刀分离脾门，用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂，切下脾脏。然后于腹壁作一个小切口，将脾脏取出，清洗腹腔积血，脾窝放置橡胶引流管一根。

2 结果

本组307例全部术中明确诊断，完成腹腔镜手术269例，成功率87.6%，中转开腹38例。急性阑尾炎13例，12例因阑尾位于腹膜后、阑尾炎多次发作周围粘连紧密、阑尾根部坏疽穿孔无法腹腔镜下修补等等原因而中转开腹，1例26岁男性因为手术后醒麻醉时极为烦躁，几乎坠床，手术后半小时在病房中引流管流出大约800ml血性液，比较浓，予以紧急再次腹腔镜探查，发现右侧戳口，同时也是放置膀胱直肠凹腹腔引流管的腹膜处有一根动脉断裂，血液呈搏动性出血，而且脐部观察孔也有少量出血，由于出血量比较多，予以中转开腹止血，清洗腹腔。究其原因，可能手术中右侧戳口有腹部小动脉损伤，当时没有出血断裂，醒麻醉的时候，病人极为烦躁，可能引起血管完全断裂。胃十二指肠溃疡穿孔1例因胃小弯巨大溃疡穿孔，中度贫血病人，胃体苍白水中明显，极脆，腹腔镜缝合打结将胃体撕裂。无法完成缝合，予以中转开腹，手工缝合并将部分大网膜填塞在穿孔面，然后打结。1例因为穿孔面位于十二指肠内上方，而十二指肠又与肝脏胆囊粘连明显，范围较大，无法较好显露穿孔面并缝合，予以中转开腹。1例肝癌放化疗后胃窦部巨大穿孔面，直径约为2cm，胃壁极薄，为正常的1/2，肝脏、大网膜、胃广泛粘连，予以中转开腹，同样予以手工缝合并将部分大网膜填塞在穿孔面。急性胆囊炎胆囊结石17例，11例胆囊炎症严重，肿胀，胆囊三角区解剖不清，局部粘连紧密，三角区呈冰冻状态无法分离而中转开腹；1例胆囊与横结肠粘连形成胆内瘘，胆囊横结肠粘连紧密，腹腔镜下难以完成分离及瘘口修补，予以中转开腹，瘘口直径0.7cm，将瘘口周围瘢痕组织切除，予以全层间断缝合，并浆肌层加固[5]；5例术中因为分离创面出血较多而中转开腹，均顺利完成手术。外伤性脾破裂2例因出血多，腹腔血块多，视野不清晰，暴露不好而中转开腹。

3 讨论

腹腔镜手术在急诊外科的诊断治疗有着极其重要的作用，能提高急腹症的诊断率，减轻病人痛苦，减少医保费用的支出、都有非常好的效果、亦减少了许多潜在的医疗纠纷[6]。病人满意度较高。其发展前景不可限量。腹腔镜对急腹症的诊断相当准确，尤其对明确是否需要开腹手术有重要意义[7]；对手术的切口的选择，手术方向，明确手术治疗方向有重大意义。有很多急腹症入院的病人剖腹探查术是不必要的，而剖腹探查带有一定的盲目性，有时候损伤还是比较大的。而腹腔镜探查能克服这一缺点，能够准确鉴别急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆总管结石、肠系膜血栓以及宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、盆腔脓肿，还可以在腹部锐器伤或者钝器伤的诊断治疗方面有着重要作用。在腹腔镜探查、明确诊断以后行阑尾切除术、胃肠道穿孔修补术、胆囊切除术、胆总管切开取石术、脾切除术。如果腹腔镜操作有困难，再考虑中转开腹，也可以取得良好的疗效。全组无严重并发症发生，术后住院3-8d，均痊愈出院。