良性前列腺增生合并膀胱结石高龄患者的治疗

黄琦

(江西省抚州市临川区第一人民医院泌尿外科，抚州 344100)

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)因具有创伤小、术后并发症发生率低及恢复快的优点，逐渐取代了开放式手术而成为治疗BPH的首选术式[1]，但从术中及术后并发症来看，双极等离子电切术具有更好地优势。经尿道前列腺双极等离子电切术具有“冷切割”、热穿透、热损伤效应低、快速凝血及术中用生理盐水冲洗的特点。在治疗良性前列腺增生症中，前列腺等离子电切术是公认的安全、有效的术式，是治疗前列腺增生的“金”标准，该术式具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效显著的优点，其临床应用深受医生和患者好评[2]，它比常规前列腺电切术更安全、更有效，而良性前列腺增生症合并膀胱结石的同期处理在临床上较为困惑，往往因结石的腔内处理时间长，导致前列腺的手术时间压力大，而带来整体的手术风险加大[3]。等离子电切对合并膀胱结石的高龄高危前列腺增生患者进行手术治疗中和传统前列腺电切相比有更明显的优势，缩短患者的住院时间，减少患者的经济负担，符合微创医疗，值得应用和推广。

我们将2015-2017年以来针对高龄高危前列腺增生合并膀胱结石患者同时采用经尿道等离子电切+气压弹道碎石手术10例，所有病例均一次性碎石成功并将结石取尽且同时行经尿道前列腺等离子电切术，无严重并发症，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015-2017年共收治前列腺增生合并膀胱结石患者10例：年龄72-84岁，平均年龄77.3岁，膀胱结石10例为阳性结石，直径1.6-4.8cm，其中单发结石3例，多发结石7例，其中一例膀胱内存在6枚近圆球形结石，直径在1.6-2.0cm之间，均在硬膜外行经尿道膀胱结石气压弹道碎石+前列腺等离子电切术。所有患者均完善术前相关检查，皆无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 患者麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉，体位采取截石位，均为先处理膀胱结石，再切除前列腺，先行膀胱碎石，再行前列腺等离子电切，可减少电切前列腺出血造成手术野不清及减少创面水吸收，从而减少了电切综合症的发生率[4]。消毒毒、铺巾后，术中先给予F8～F12脑室引流管先插入膀胱，有利于碎石过程中引流通畅，保持视野的清晰，有助提高碎石的效率，节省手术时间，我们使用WOLF牌F9硬性输尿管镜连接EMS的第一代气压弹道碎石针将结石逐步击碎成小于0.3cm颗粒，用冲洗器将碎石颗粒冲洗吸出，观察无残留结石后，换等离子电切镜，行经尿道等离子电切术，术后留置一F22号三腔气囊尿管留置导尿，并接干净生理盐水持续冲洗，返回病房，术后给予抗感染、止血、补液等对症处理。

2 结果

手术一般历时1h 20min-2h 20min，术中出血少，视野均保持清晰，术后无一例大出血并发症，由于使用硬膜外麻醉，术后连接麻醉镇痛泵，也有效的减少术后膀胱痉挛的发生，术后患者均无明显不适，持续膀胱冲洗为24-48h，冲洗速度低，冲洗液偶可见淡红色，大都保持无色、澄清，一般5-7d后拔管，拔管后患者排尿通畅，无1例再次留置导尿，拔管后1-2d后在尿常规检查无异常后均治愈出院，和传统前列腺电切相比，有效的一次性解决高龄高危患者的膀胱结石和前列腺增生，保障了患者的安全，缩短了住院时间，节省了住院费用。

3 讨论

前列腺增生，常称作良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病之一，随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增，但有增生病变时不一定有临床症状，多数患者随着年龄的增长，排尿困难等症状随之增加。膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。临床有关数据显示，10%左右的前列腺增生患者会合并膀胱结石，即属于继发性膀胱结石，而且此类患者往往存在病程长、合并症多、高龄等风险因素。过去前列腺增生采取开放手术治疗时可同时将结石取出，随着时代的发展，处理前列腺增生的手术方式已绝大部分采取经尿道前列腺电切术，TURP更成治疗前列腺增生的金标准。在合并膀胱结石时大多可同时采取经尿道气压弹道或钬激光碎石治疗，但在前列腺体积较大和结石量较多的情况下，手术时间较长，过去常规的电切镜最大的问题就是容易形成患者水中毒，止血效果差，要求外科医生手术控制在1h内完成，同时处理两种疾病对高龄高危手术病人的手术风险明显增加，所以以前遇到此类情况有可能需要分期手术治疗，增加了患者的住院时间和经济负担。同常规前列腺电切术相比，等离子双极电切以生理盐水做冲洗液，等渗的生理盐水灌洗液吸收不会引起低钠血症，有效防止前列腺电切综合征发生[5]，基本无TURS发生，TUPKBP术提高了手术安全性和组织切除率，缩短了患者术后恢复时间，为合并膀胱结石的前列腺增生高龄高危患者作同时处理提供了保障，无需膀胱切开及膀胱造口，符合微创手术特点[6]。

等离子电切由于采用了双极回路及低温切割，组织切割面的温度仅为40℃-70℃，加之极有限的热穿透，电凝组织发白，极少碳化，减少了术中出血和术后焦伽脱落而致再出血；因为这些优点，手术适应症也可相对放宽（针对老年高龄体弱患者），前列腺等离子电切是可以有效的代替以往的传统前列腺电切，等离子电切发生器刚问世的时候，由于价格的高昂，仅在部分三甲医院推广，基层医院难以开展；由于社会的进步，科技的发展，此类设备的价格也逐渐能为基层医院所接受。利用腔内治疗BPH并膀胱结石，我们认为依据结石大小不同而采用不同的方法处理，具有创伤小，恢复快、住院时间短的等优势，尤其在我们基层医院在行TURP基础上，用电切镜夹取石手术操作简便、“顺手”夹石极小创伤，大力碎石钳膀胱内碎石术无热损伤、碎石速度快、操作也相对简单。而钬激光碎石术不受结石大小、成分限制，安全有效，但费用相对昂贵[7]，等离子电切的技术在同期处理BPH合并膀胱结石的高龄高危病人中的优势显著，老龄化社会的进入，此类手术还将逐年增加，在基层医院可作为常规术式加以推广。