胸椎管狭窄症的研究现状与治疗进展

刘 政，李宏伟

中国医科大学，辽宁沈阳 110003

胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis，TSS)是由胸椎退行性因素、先天因素、内分泌因素或全身因素等导致胸椎管容积减小，胸段脊髓或神经根受压，从而引起一系列症候群的脊柱疾病[1-4]。TSS发病率虽不及颈、腰椎管狭窄高，但其后果较为严重，且保守治疗效果通常欠佳，外科手术是唯一有效方式，近年来脊柱微创技术发展迅速，能够在保证疗效的前提下减少手术创伤[5-8]。TSS的手术治疗对技术要求较高，风险极大且术后并发症发生率高[9-10]。笔者就国内外近年来对TSS的病因、诊断和手术治疗等研究作一综述，以期为临床患者制订个体化诊治方案提供一定参考。

1 TSS的病因

随着神经检查及影像学技术的发展，TSS的确诊病例逐年增多。其致病原因：来自椎管前方的压迫，如后纵韧带骨化 (ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)、椎体后缘骨质增生、胸椎间盘突出(thoracic disc hemiation，TDH)；来自椎管后方的压迫，如黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)、椎间小关节突增生(hypertrophy of articular process，HAP)；前后方同时受压。其中，OLF是TSS的最常见致病原因[11]。TSS的常见原因与退变有关，因此患病群体以中老年人为主，且下胸椎受累较上胸椎多见，同时伴有关节突增生及椎体骨赘形成等改变[12-13]。研究表明，为适应机体活动，胸段黄韧带局部反复牵拉受损后修复，导致黄韧带增生肥厚，同时合并软骨与软骨内骨化，是形成TSS的原因之一[14]。Lang等[15]分析了993例以咳嗽、咳痰、咯血等胸部症状就诊患者的影像学资料，进行胸椎重建后发现可明确诊断黄韧带骨化者比例高达63.9%，但无胸髓压迫及神经根症状。该研究表明，大多数胸椎黄韧带肥厚或骨化的患者并未出现胸段脊髓受压临床表现，而至于这些潜在的黄韧带骨化是否在未来会引起TSS的表现，目前还没有统一结论，有待进一步研究证实。此外，遗传因素与种族差异、细胞因子骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)及转化生长因子-β等分子生物学因素等也是TSS的致病因素。流行病学调查研究资料表明，胸椎OLF具有明显的种族差异及性别差异，具有家族性倾向，多发生于东亚黄种人，尤以中国、韩国及日本多见[16-18]。已有研究表明易感基因可能在其发病过程中起着重要作用[19-21]。

2 TSS的临床表现及诊断

确诊TSS主要来自两个方面，一方面是胸段脊髓受压的临床表现，另一方面是相应影像学表现，其中前者更为重要，没有症状和体征，而只有影像学阳性，则不足以诊断TSS。值得一提的是，TSS常为多节段发病，且可呈跳跃性病变，因此在制订手术方案前需明确病变责任节段。

2.1 临床表现 TSS患者早期常以胸背部疼痛为主诉，随着病情加重可出现下肢麻木、疼痛，常起自足部，行走时有“踩棉花”感，胸腹部有束带感，病变累及腰膨大和脊髓圆锥时可出现括约肌功能障碍、鞍区感觉异常等症状[22-23]。TSS患者体征变化多样，主要有感觉平面不定，常与脊髓受压平面不一致，多低于受压平面，下肢感觉常减退甚至消失，肌力减弱，肌张力增高，呈痉挛步态，膝腱反射、跟腱反射亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，病理征阳性等上运动神经元损伤体征。当压迫累及下胸椎或上腰椎者，表现为下肢肌力及肌张力下降，腱反射减弱甚至消失，病理反射阴性等下运动神经元损害的体征，病情复杂的患者可表现出上、下运动神经元同时受累症状。胸椎管狭窄症常为多节段受累，腰椎管狭窄症通常累及1 ～ 2节段，而TSS常累及4 ～ 8节段，部分患者多节段为跳跃型受累，更有甚者合并脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄，使临床表现更为复杂，难以明确病变的责任节段。医师在制订个体化手术方案时常存在一定的主观性，可能会因为减压范围不足或过大而产生术后症状缓解不佳或手术并发症增多现象，因此详细询问病史及细致的体格检查是明确诊断和制订精确治疗方案的基础。

2.2 影像学表现 TSS的常用影像学诊断技术为X线、CT及MRI。质量较好的胸椎平片和侧位断层片可较清晰显示病变节段，一般可显示出不同程度退变性征象，病变范围大小不一，可范围较广，也可仅累及1 ～ 2个节段，常用于初筛及术前定位。典型者可表现为椎板增厚、椎板间隙狭窄，部分呈现后纵韧带骨化。少数可显示出椎间隙变窄，前纵韧带骨化及椎间盘钙化影。其中，上关节突增生突入椎管，是X线辅助诊断TSS的主要依据。CT扫描可将椎管狭窄程度、椎管各壁形态结构变化、是否合并后纵韧带骨化及黄韧带骨化等病理表现均清楚显示，对制定订手术方案具有重要意义。需要注意的是扫描线一定要与椎管长轴垂直，否则易出现椎管减小的假象。MRI通过提供矢状位、冠状位及横轴位扫描图像，可清晰、准确地显示出脊髓内部病变的异常信号，脊髓长期受压，产生缺血、缺氧表现，血管壁通透性增高，进而导致脊髓水肿、出血甚至坏死[24]。在MRI的T2WI上表现为高信号，在急性脊髓损伤中提示有水肿、出血或坏死；在慢性脊髓压迫性损伤中多提示神经脱髓鞘病变或脊髓内微小空洞形成，由此可以帮助医师更加准确地评估手术疗效与患者预后[25-26]。Lang等[15]研究表明，993例因胸背部疼痛就诊而行CT扫描的患者中约63.9%为TOLF，其中29.3%的TOLF为单节段病变，而70.7%为多节段病变，但在多节段患者中约86.1%为连续的双节段病变。王沛[27]研究表明，TSS患者影像学通常显示出2个以上节段病变，但脊髓或神经功能障碍的表现往往只对应单一节段，这种现象符合大多数TSS患者特点。因此，详细询问病史及仔细反复查体，并结合相应影像学检查进行综合分析，才能够明确病变责任节段，从而提高手术精确度，减少手术相关并发症。

3 TSS的治疗

3.1 后方减压术 后方减压术是治疗后方致病因素TSS的主要术式，常见的有后壁切除术、椎板开窗减压术、半椎板或全椎板切除术及椎板成形术等[28]。其中应用最广泛的经典术式为“揭盖式”椎管后壁切除术[12]。然而，该术式对椎管的破坏性较大，且易造成脊髓血运障碍，引起脊柱不稳、胸椎后凸畸形明显加重等术后并发症，从而导致脊髓功能恶化，影响手术疗效。因此，应减小手术对脊柱破坏，以维持脊柱稳定性。陈仲强等[29]应用“揭盖式”椎管后壁完整切除术治疗黄韧带肥厚型胸椎管狭窄症，其开槽处位于椎管外缘，保留外侧1/2关节突，以维持胸椎稳定性，术后随访2年结果表明，有效率达92.7%。刘健等[30]在此术式的基础上应用改良“揭盖式”椎管后壁切除术治疗胸椎OLF患者16例，术后平均随访时间为26.5个月，约87.5%的患者临床症状明显改善，手术疗效确切。孙川江等[10]采用“层揭薄化法”治疗黄韧带骨化所致TSS，术中分离出根黄通道，通过其切除骨化的黄韧带，从而实现椎管减压，术后运动日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)评分较术前明显改善，手术有效率达95.9%。还有学者在此基础上做出其他改良，如椎板截骨植骨-微型钛板置入术，同样取得良好的手术效果[31]。此外，有学者采用内镜技术及计算机辅助手术导航系统进行初步探索，长期临床疗效还有待于进一步观察随访[32-33]。

除椎管后壁切除术及各种改良技术之外，部分学者借鉴了颈椎管成形术的理念，提出了建议保留后方结构的椎板成形术，它可以较大程度地保留脊柱稳定性，同时可预防椎板切除术后造成瘢痕组织形成甚至局部钙化后再次压迫椎管。郑燕平等[34]采用全椎板截骨再植椎管扩大成形术治疗黄韧带骨化所致TSS，其技术特点为术中完整取下病变节段棘突、椎板前方的骨化黄韧带及椎板内板完全去除后再原位回植。术后随访15个月表明手术有效率达87.5%。然而，该术式可能存在减压不充分，开门处再关门及脊髓疝出等问题，且患者致骨化因素并未消除，术后可能出现黄韧带骨化复发及胸椎后凸畸形加重等情况。所以，椎板成形术的治疗效果不及椎管后壁切除充分减压明显。

3.2 前路后路及联合环形减压术 胸椎间盘突出、后纵韧带骨化及椎体后缘骨赘形成是前方压迫因素引起TSS的主要病理机制。由于胸椎存在生理性后凸，单纯进行后路椎管减压脊髓向后漂移有限，所以将前方致压物切除是最为理想的方法。但是，胸段脊髓位置较深，且局部解剖较为复杂，手术难度极大，且术后并发症发生率较高[35]。TSS的前方减压手术入路多样，主要有前外侧入路、后外侧入路、经胸骨入路及经胸膜外入路等[36]。前方因素所致TSS的减压方式分为前路直接减压、后路间接减压及前后路联合环形减压。Min等[37]对18例患者行经胸腔入路骨化黄韧带切除术，术后JOA评分平均改善34.2%。单纯后入路脊髓后方减压术虽未解除前方致压因素，但仍可作为间接减压方式获取一定疗效，且手术技术要求及并发症发生率均较前路手术低。Tokuhashi等[38]对行后路减压手术治疗后纵韧带骨化型TSS的患者分析后引入了骨化后凸角(以骨化最凸处为中心分别向相邻两椎体后缘画线所形成的夹角)的概念，并认为该角度小于23°时行单纯后路减压有效，而大于23°则应联合前路手术行环形椎管减压才能确保手术疗效显著。孙垂国等[39]对行胸椎管后壁切除联合去后凸术治疗多节段胸椎后纵韧带骨化症患者进行研究，该手术通过“揭盖法”切除压迫节段及相邻节段的椎管后壁，再对受累脊髓责任节段行前后路联合减压，联合椎弓根螺钉系统行内固定，以维持脊柱稳定性；术后对患者进行平均2年的随访表明，JOA评分平均改善率为85.6%。但该手术耗时长，出血量大，并发症多，且仍缺乏大样本远期随访观察结果进一步验证。Takahata等对OPLL致TSS患者行一期后路环形减压手术，JOA评分平均提高2.7/11分，但术中分离骨化的后纵韧带与硬膜囊的粘连时常易损伤硬膜，所以易引起硬膜囊破裂、脑脊液漏、深部感染等手术并发症[40]。

3.3 后壁切除内固定术 当多种致压因素同时存在时，将对胸段脊髓造成联合压迫，导致复合型TSS。其中，最常见的类型为OLF联合OPLL。据研究报道，胸椎OLF患者中约有30%同时存在OPLL[41]。Li等[42]对31例OLF合并OPLL行手术治疗的TSS患者进行了一项回顾性分析，分别采用椎管后壁切除融合内固定术、单纯椎管后壁切除减压术及环形减压术，结果表明三组患者术后JOA评分改善率最高的为环形减压术组(65.1%)，略高于椎管后壁切除融合内固定术(62.7%)，两者均显著高于单纯椎管后壁切除减压术(46.5%)，但后壁切除融合内固定组术后并发症发生率最低。刘晓光等[43]使用“涵洞塌陷法”对复合型TSS患者进行360°环形减压手术治疗，可实现经后路对小于4节段脊髓致压物进行减压，手术疗效确切。与骨化后凸角理论相结合的经后路椎管后壁切除+去后凸+360°环形减压可同时直接及间接减压，可减少单纯环形减压手术对脊髓的伤害，是多节段复合型TSS的一种新型手术方式，但由于缺乏远期随访且样本含量不足，其可靠性仍有待于进一步验证[41]。

4 TSS术中新辅助技术的应用

4.1 术中超声探查技术 超声探查技术具有操作简单、灵敏度高、对机体无创伤、价格低廉等优点，可实时动态监测术中情况，在TSS减压手术中具有重要作用。在采用“涵洞塌陷法”施行椎管减压术前，可用B超探查局部压迫情况，以便确定具体减压节段，尽可能减少手术节段数目，从而减少机体创伤，降低手术并发症，术后再次探查局部减压情况。Hu等[44]在TSS环形减压手术中使用微泡增强B超，可观察受压脊髓血运状况，从而更加精准地减压节段。

4.2 术中电生理监测技术 术中电生理监测(intraoperative electrophysiological monitoring，IEM)技术通过监测神经传导信号反映术中脊髓实时功能状况[45-46]。其主要方法包括：1)体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)：监测上行感觉神经传导系统功能；2)运动诱发电位(motor-evoked potentials，MEP)：监测上行感觉神经传导系统功能；3)肌电图(electromyograph，EMG)：监测支配肌肉活动的脑神经、脊髓神经根丝以及外周神经的功能。SEP凭借其灵敏、迅速的优点可直接反映脊髓后角感觉神经功能状况且能够间接反映脊髓前角运动神经功能，然而其较易受外界因素干扰，导致监测结果准确率较低[47]。MEP可直接反映脊髓前角运动神经功能状况，然而其在多根神经中的定位不够准确，故单独应用时容易出现错误。现临床通常将SEP与MEP联合，并在肌电图的辅助下术中实时监测脊髓功能状况，以提高其准确度。因此合理地在脊柱手术中运用神经电生理监测，可以有效减少意外风险的发生，为手术保驾护航。

4.3 超声骨刀技术 超声骨刀是一种新型骨科手术器械，其利用高强度聚焦超声技术，相比于电动磨钻切骨时更加精确、便于握持，避免损伤邻近血管及神经，且能边切割边止血，极大地提高了手术的安全性和可靠性。王岩等[48]利用超声骨刀对OPLL所致TSS患者行胸椎后路椎管减压手术，单纯行后壁切除或360°环形椎管减压均未造成硬膜或神经损伤、脑脊液漏等手术并发症，然而在进行OLF所致TSS“揭盖式”椎管后壁切除手术时，有患者出现相应节段神经根切割伤，所以在利用超声骨刀进行骨切割时应严格限制其深度，才能在最大程度降低手术风险。总体而言，超声骨刀在TSS椎管减压手术中使用较为安全、可靠。

5 结语

随着医学影像学技术与内固定技术的发展，TSS的研究已取得较大进展，但在其病因、临床分型、手术方法等方面还缺乏统一共识。维持术后脊柱生物力学稳定性及最大程度降低手术并发症是目前国内外研究热点。脊柱外科医师应将患者致病原因、全身状况、医护人员技术水平、手术器械及术中监测条件等因素综合起来全面分析，以制订个体化手术方案[49]。目前来看，胸椎管后壁切除减压术是治疗胸椎管狭窄症安全有效的手术方式，多项研究均未表明年龄、性别、体质量指数、是否合并高血压、糖尿病等内科基础疾病或其他脊柱疾病等是明显影响患者术后疗效的相关因素[50-51]。最新研究显示，仅有患者病程长短及术前神经功能评分对术后疗效的影响差异具有统计学意义[41,52]。即便如此，TSS术后患者并发症的发生概率仍较高，包括硬膜囊损伤及脑脊液漏、脊髓及神经根损伤、脊柱失稳及胸椎后凸畸形等，其中最常见的为硬膜囊损伤合并脑脊液漏，最严重的为术后脊髓功能丧失[53]。因此，无论采取哪种手术方式与技术，都应以确保手术的安全为宗旨，最大程度改善患者脊髓功能，提高患者生活质量。我们相信，随着生物力学技术、机器人辅助外科技术、术中监测技术等新型技术的发展，TSS手术一定能够克服脊髓损伤等严重并发症的发生，从而获得满意的临床疗效。