医疗干预应聚焦预后——医学中的动态预后控制

刘 荣

解放军总医院 肝胆外二科，北京 100853

在医学发展的不同阶段中，由于基础条件和医学理念的限制，医学研究所采用的方法也大不相同。但无论什么时期，医学的发展始终与基础学科和工程技术的进步相同步。在科学技术突飞猛进的21世纪，新兴技术的发展是否会使医学研究的目的发生变化？现有的医学研究方法是否可以适应新时代的技术背景？医学研究是否应有新理念与新技术相适应？笔者在此结合自身临床、科研经验，简述对这些问题的看法。

1 患者预后是评判医疗干预质量最重要的标准

新设备、新技术以及与之相适的新方法是医学不断进步发展的强大动力。然而，目前对于医学的研究似乎又过度聚焦于技术本身，轻视了医疗技术的根本目的在于提高疾病治疗的质量，改善患者的预后。

例如，德国医生Schnitzbauer于2012年提出的“联合肝分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术”(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)适用于肝肿瘤体积巨大且行常规右三肝切除术时残肝体积无法满足需求的患者。该术式首先结扎门静脉，诱导肝左外叶增生，至左外叶体积可以满足基本需求时，再行右三肝切除。ALPPS手术创伤巨大、术式复杂，并非所有肝外科中心都能完成，且其肝体积增生的有效性仅有实验室证据。多中心分析结果显示，其围术期并发症发生率为44.0%；术后90 d内死亡率高达8.8%[1]。可以看出，ALPPS是不得已而为之的一种术式。其使用应严格把握适应证范围。比如在右三肝多发肿瘤，无法行肝段切除且符合肝移植手术指征时，应以患者预后为导向，慎重衡量ALPPS的损失与收益，在ALPPS和肝移植之间做出合理的选择。

最优化患者的预后是疾病治疗中始终应该坚持的目标。随着医学亚专业越分越细、治疗方式选择越来越多样，不同医生所专精的治疗手段也越来越异化。选择自身擅长的治疗方式固然可以在一定程度上提高治疗质量，改善患者预后。但治疗方式本身的性质决定了其边际和上限，在面对不同的患者时，不应让“自身擅长”这一因素成为治疗方式选择的桎梏。以患者预后为根本导向，推荐患者选择合适的专科、医生、治疗方式，是优秀的医生所必备的素质。

2 决定患者预后的三要素

如何选择最有利于患者预后的治疗方式？笔者在长期的临床实践中，总结出影响患者预后的三个最重要因素：疾病风险、干预者(团队)以及干预手段。

疾病风险指疾病所导致的某种不良事件发生的可能性与其产生后果的组合。如肝硬化、肝癌以及死亡都是乙型病毒性肝炎的疾病风险；而复发、转移、死亡等则是恶性肿瘤的疾病风险。疾病风险有三个特征：1)单一疾病的多个风险之间可以不相互独立。如在糖尿病的疾病风险中，心血管病变、视力受损、糖尿病足、肾功能衰竭可以同时存在；心血管病变和患者死亡同为糖尿病的疾病风险，而死亡本身又是心血管病变的疾病风险。可以说，在疾病无法自愈的情况下，一种原发病的不同疾病风险之间可以并列或互相关联。2)单一疾病的不同风险之间可以存在动态转化。如肝硬化、肝癌、死亡均为乙型病毒性肝炎的疾病风险，而肝硬化可以诱发肝癌进而导致患者死亡，即三者之间存在明确的相互转化关系。大量证据表明，疾病风险的这一特征广泛存在于慢性疾病中[2-3]。3)疾病风险与干预因素之间存在动态相关。对这一特征的理解包括但不应局限于干预因素对既有疾病风险的单向影响。一方面，干预因素与既有疾病风险的相互作用可以导致新的疾病风险，如胰腺癌患者行胰十二指肠切除术后出现胰瘘出血，胰瘘出血(新疾病风险)就是胰腺癌(疾病风险)与手术切除(干预因素)之间相互作用的结果，这是干预因素对疾病风险的动态影响。另一方面，疾病风险的动态变化对干预因素同样存在影响，如对于3 cm小肝癌患者，选用射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和手术切除均有证据支持[4-5]。如患者为初发且其他情况符合手术指征时，应倾向手术切除；但当患者为复发，或手术风险较大时，则更倾向RFA，这是疾病风险对于干预因素的动态影响。

医疗干预与疾病风险的相互作用决定了患者的预后。不难理解，“医疗干预”需由干预者(医院、医护人员)通过干预手段(治疗方法)发挥作用。因此，干预者、干预手段与疾病风险本身构成了决定患者预后的三要素。

3 当前医学研究的局限性

早期的医学研究以经验医学为主，医生以非实验性的临床经验、临床资料和对疾病的理解为根据对病人进行诊治。这一阶段，干预者与疾病风险的相互作用被认为是影响患者预后的主要因素。经验医学的时代局限性显而易见，其诊治质量过于依赖干预者的经验积累和主观实时决策，同时对医生决策的正确性又缺乏证实或证伪的科学方法。

随着以统计学为指导的临床研究不断深入，至20世纪中后期，许多经典的经验医学方法被证明不利于患者预后。在对经验医学的反思中，“循证医学”的理念被提出，并承担起了指导医学行为的任务。循证医学强调医疗决策必须以临床研究结果为依据，同时考虑病人的主观需求，其目的之一在于通过客观证据降低干预者主观因素对于疾病治疗的干扰[6]。也就是说，在循证医学的理念中，干预手段取代了干预者，成为与疾病风险相互作用、影响预后的主要因素。

循证医学的出现客观上推动了医学研究的进步和医疗水平的提高，但仍存在很强的时代局限性。循证医学对经验医学矫枉过正，其方法忽视了干预者对于患者预后的重要影响。如在小肝癌的治疗中，最近的研究表明，直径＜3 cm的小肝癌适于RFA还是手术切除存在争议[5]。Meta分析结果表明，小肝癌患者行射频消融的1年、3年生存率不低于手术切除，但手术切除的5年生存率高于射频消融[7]。

Samsung医学中心的单中心长期随访结果却表明对于小肝癌，射频消融的远期(10年)预后好于手术切除。这些临床研究结果相互矛盾，医生无论是选择手术切除或射频消融都可以找到相应的证据。但可以肯定的是，Samsung医学中心的射频治疗效果是要优于其手术治疗的。如果Samsung医学中心不将干预者因素纳入考虑，在治疗中采信Meta分析结果实施手术切除，虽然符合循证医学原则和方法，但对患者来说并非最佳方案。

循证医学的理念提出并完善于20世纪中后期，被深深地打上了“标准化”的时代烙印，那时的技术也不具备将数量庞大的干预者纳入分析的条件。尽管循证医学的创始人Sackett教授在2000年最新版的概念中，描述了循证医学应当“同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验”，但其研究方法的限制决定了循证医学难以将干预者因素纳入研究范畴。

在对于疾病风险的干预中，经验医学过度倚重干预者；循证医学过度倚重干预手段，均有一定的局限性。

4 医学中的动态预后控制

近年来，随着信息技术的飞速发展，社会中所存储、流通的数据量呈几何级数激增，信息采集和应用广度在不断拓展。医疗行业随之进入了一个“数据爆炸”的时代，几乎每一名医疗从业人员的每一次医疗行为都会留下可以回溯的痕迹。同时，人工智能、大数据等新技术在不断突破数据挖掘宽度和深度的极限。在当今的技术条件下，纳入干预者因素来优化患者预后已并非不可能完成的任务。

综上，笔者提出“预控医学”的理念：在治疗中，应以患者预后为最终导向，统计分析与大数据、人工智能方法相结合，审慎评价疾病风险、干预手段、干预者三种因素及其相互作用对患者预后的影响，在患者可选择的范围内，判断最优干预者及相应最优干预手段，实现患者利益的最大化。如在结肠癌肝转移的治疗中，应根据患者情况(疾病风险)评估适用的治疗方法(干预手段)，如患者可行手术切除，还应评估外科医生(干预者)更适于何种手术方式(干预手段)。尽管腹腔镜、机器人手术的创伤更小，但如干预者并不具备此种干预手段的充分经验，对患者来说，疾病预后并不会好于干预者使用自己熟悉的干预手段(如开腹手术)。另外，还需要评估外科医生(干预者)对结肠癌肝转移(疾病风险)的干预经验，结肠癌肝转移需要消化外科和肝胆外科医师协同配合，如肝胆外科医师经验更丰富、容错率更高，可在切口或Trocar位置方面给予消化外科更多决定权，反之亦然。从中可以看出，疾病风险、干预手段、干预者三要素两两之间都存在紧密的相互作用，在决策过程中缺一不可，需将三者共同纳入考量。

技术的进步是推动医学发展的强大动力，而医学的理念也应与新技术、新方法相同步。随着“预控医学”理念的不断完善，方法的不断拓展，医生将有能力以更合理的方法进行临床决策，更好地造福患者。