钱先教授治疗痛风经验

2018-02-12杜晓萌余红蕾

吉林中医药 2018年3期

杜晓萌，余红蕾，钱先

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积而造成组织代谢异常的一种疾病。主要见于中老年男性和少数绝经后的妇女，常有家族遗传史，饮食条件优越者易患此病。其临床特点为无症状高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，出现痛风性肾病，属于中医的“痹证”“历节”“白虎风”“浊瘀痹”等范畴。近年来，痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势[1]，流行病学调查发现，痛风患病率为0.035%[2]。目前西医多以分期治疗为主：急性发作期治疗以NSAID、激素和秋水仙碱为主，间歇期和慢性期多用苯溴马隆（促进尿酸排泄）、非布司他（抑制尿酸生成）等药物进行降尿酸的治疗。钱先教授作为江苏省中医院的名老中医，临床工作近35年，对于痛风的中医治疗有着独特的见解，介绍如下。

1 历史沿革

早在战国时期，《黄帝内经》就有了对痹证的论述[3]：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”介绍了痹证的3种类型，也奠定了中医痹证的基础。东汉时期，张仲景在《金匮要略》中提到了历节病的成因，并指出了风湿历节与寒湿历节的不同治法[4]：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之；病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”而“痛风”一词最早记载于梁·陶弘景的《名医别录》[5]。到了金元时期，朱丹溪进一步地探究了痛风，他在《格致余论》中言[6]：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾……或卧当风，寒凉外搏，污浊凝涩，不得运行，所以作痛。”较为详细地论述了痛风的病因病机。明清时期，《医学正传》有云“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也。诸方书之谓白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如咬之状，而以其命名之耳”[7]，更加形象地描述了痛风的症状。现代国医大师朱良春教授认为本病多由外因引动内生浊毒所致，多有先天禀赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食……，浊毒随之而生，滞留血中，终则瘀结为患[8]。

2 病因病机

痛风的发生与体质因素、气候条件、饮食起居有着密切的关系。从中医角度而言，正气存内，邪不可干。正气亏虚是痛风发生的内在基础，外邪侵袭是痛风发生的外在条件。感受风寒湿热之邪，或体质亏虚，或内伤饮食，或情志失调，均可引起气血运行不畅，影响脏腑，致肝失疏泄、肾失气化、脾失健运而造成体内水湿积聚，浊毒内蕴，流于关节，阻于筋脉，发为痛风[9]。其中恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物导致脾运失健，湿热痰浊内生是痛风发病的重要条件，因此痛风好发于形体丰腴或平素嗜食膏粱厚味之人。痰湿浊毒积聚于体内而成高尿酸血症，临床上见血尿酸、血脂升高[10]。目前中药治疗痛风的金指标为“高尿酸血症”[11]。本病的性质是本虚标实，以肝肾亏虚、脾运失调为主，后可累及他脏，以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经络为标。

3 治疗思想

钱先教授指出，痛风的治疗应审证求因，分期论治。急性发作期多以湿热蕴结、痰浊阻滞为主，症见关节红肿（刺）痛、拒按，局部灼热，得凉则舒，发热口渴，小便黄赤，舌质红，苔黄腻或有瘀斑，脉滑数。治疗应重清热除湿、化痰泻浊、通络止痛。钱先教授常以四妙散或二陈汤为主方加减。方中苍术健脾化痰除湿；黄柏清热燥湿；薏苡仁清热利湿除痹，加大其用量可有效治疗肿胀；牛膝既可以活血化瘀、补益肝肾，又可以引湿热之邪下行；半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓健脾利水化痰；木瓜和胃化湿，大剂量可治疗下肢痹痛；土茯苓解毒除湿，通利关节；秦皮清热燥湿；土鳖虫、乌梢蛇攻毒散结，通络止痛；山慈菇清热化痰解毒；甘草既可缓急止痛，又可调和诸药，还可以制约土鳖虫、乌梢蛇之毒。

间歇期和慢性期以脾虚湿阻、肝肾阴虚为多，症见病久屡发，关节痛如被杖，关节变形，昼轻夜重，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，或脘腹胀闷，身困倦怠，舌红少苔，或舌淡胖，苔白，脉细数。治疗应重益气健脾、补益肝肾、除湿通络，常用独活寄生汤或防己黄芪汤为主方，以达到补益肝肾、除湿通络之效。方中独活、桑寄生、杜仲补肝肾、祛风除湿，牛膝利尿通淋引诸药下行[12]，细辛、防风祛风除湿，秦艽清热除湿、祛风止痛，茯苓、白术利水渗湿、健脾化浊，川芎祛风湿、活血化瘀，当归养血活血，芍药益阴敛营、柔肝止痛，生地黄清热凉血、养阴生津，黄芪补益脾气、利水消肿，防己补益肝肾、利水渗湿。现代研究表明，土茯苓、秦皮能降低血尿酸[13]，山慈菇含秋水仙碱有抗炎止痛作用[14]，秦艽亦能够溶解尿酸并解除尿酸所致的疼痛[15]，苍术通过促尿酸排泄从而降低体内尿酸含量[16]。

4 病案举例

患者钱某，男，43岁，2016年12月6日初诊。主诉：左踝反复肿痛3年，加重3 d。患者3年前无明显诱因出现左踝内侧红肿疼痛，时断时续，反复发作，痛时难忍，行走不利。经当地医院诊断为痛风。予NSAID、激素、苯溴马隆等药物治疗后疼痛有所好转，但几天后又复发如初，患者遂求治于中医。诊见：左踝内侧肿大，疼痛，触之局部有灼热感。患者自述平时嗜食辛辣及甘肥厚腻，无恶寒发热，无皮疹，精神一般，夜寐欠安，食纳可，二便调，舌红、苔黄腻，脉滑数。查肝功能（—），尿酸：459.1 μmmol/L，尿常规：pH 5.0。诊断：痛风（湿热蕴结证）。辨证：嗜食肥甘厚腻，湿浊内生，久而化热，湿热蕴结，痹阻经络，阻滞气血。治法：清热除湿，通络止痛。予以中药煎剂口服：苍术10 g，白术10 g，牛膝10 g，生薏苡仁15 g，炒薏苡仁15 g，木瓜30 g，防己10 g，土茯苓15 g，秦皮15 g，土鳖虫6 g，乌梢蛇15 g，甘草6 g，7剂。2诊：患者自诉经药物治疗后左踝疼痛减轻，可自由行走，但红肿灼热不减，舌红、苔黄，脉滑。续用原方加山慈菇15 g。治疗14 d后患者自诉症状明显好转，左踝红肿热痛不显，行走正常，情志舒畅。

5 体会

痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积而造成的组织代谢异常的一种疾病，主要见于中老年男性和少数绝经后的妇女。现代人的生活节奏快，工作压力大，嗜食肥甘厚腻，缺乏必要的体育锻炼，从而容易导致肥胖；此外，吸烟、酗酒等不良嗜好等也是引发痛风的高危因素之一[17]。其临床特点为无症状高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，痛风石沉积，痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常易累及肾脏，出现痛风性肾病。本病因多食肥甘厚味，导致湿热内生，痹阻经络关节，不通则痛[18]。其性质总属本虚标实，肝肾亏虚、脾运失调为本，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血闭阻经络为标。钱先教授采用中医辨证论治的方法，辨湿、热、痰、毒、瘀、虚，并根据痛风的分期采取相应的中医治疗。急性发作期多以湿热蕴结、痰浊阻滞为主，症见关节红肿（刺）痛、拒按，局部灼热，得凉则舒，发热口渴，小便黄赤，舌质红，

苔黄腻或有瘀斑，脉滑数，用四妙散或二陈汤清热除湿、化痰泻浊；间歇期和慢性期以脾虚湿阻、肝肾阴虚为多，症见病久屡发，关节痛如被杖，关节变形，昼轻夜重，头晕耳鸣，颧红口干，或脘腹胀闷，身困倦怠，舌红少苔，或舌淡胖，苔白，脉细数，用独活寄生汤或防己黄芪汤益气健脾、补益肝肾，疗效显著；日常生活中芹菜可明显抑制高尿酸血症从而降低血尿酸水平[19]，中药外敷和针灸治疗不良反应小，值得探讨[20]。对于痛风的中医治疗，须注重整体观，因地、因时、因人制宜，进行准确的中医辨证，斟酌用药，对症治疗。

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