基于“肝主疏泄”理论探讨脂肪肝分期治疗

吕宝伟，冯春青，孙建光

（1.聊城市人民医院，山东 聊城 252000；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和肝细胞脂肪蓄积为特征的临床病理综合征。随着人们饮食结构和生活方式的改变，脂肪肝发病率不断增高。欧美等发达国家成人脂肪肝患病率超过20%[1]，而脂肪肝在我国也有超过病毒性肝炎成为第一大肝病的趋势，且发病渐趋低龄化，已成为突出的公共卫生问题。现代医学对脂肪肝的治疗多为调脂保肝，缺乏有效的针对性药物。中医药治疗脂肪肝积累了丰富的经验，形成了诸多理论和辨证治法。笔者试从肝主疏泄角度出发，探讨脂肪肝气血津液代谢障碍特点及治法，以期提高中医药治疗脂肪肝的临床疗效。

1 “肝主疏泄”理论

1.1 理论渊源 “疏泄”一词首见于《内经》《素问·五常政大论》云：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达。”王冰于《重广补注黄帝内经素问》中指出“土疏泄”缘于“苍气达”。《素问·宝命全形论》“土得木而达”则进一步指出了土得木的疏泄而调达。

明确提出肝具有疏泄功能的医家为元代朱丹溪，其在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”。其弟子戴思恭在《推求师意》中进一步论述为“肝为阳，主疏泄”，但这里的疏泄多指疏泄精气而言。

明清时代诸多医家对肝主疏泄有了进一步的认识，并从生理和病理角度完善了这一理论。明代薛己首先提出“肝主疏泄”一词，其《内科摘要》云：“余述丹溪先生云：肾主闭藏，肝主疏泄。”《本草经疏》“扶苏条达，木之象也”及《寓意草》“肝主谋略，性喜疏泄”从生理角度论述了肝的疏泄功能与条达之性。《黄帝内经素问集注》中“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”及《医学心悟》中“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”则从病理角度论述了肝主疏泄。

1.2 内涵 肝主疏泄是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，进而保证机体多种生理功能正常发挥的重要作用。《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”肝主疏泄对机体的气血津液代谢起着重要的调节作用。

1.2.1 影响气机 肝者风木之脏，其性升发条达。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁。”肝气具有“主动、主升”的生理特点，喜条达而恶抑郁，反映了其疏泄功能之本质。肝的疏泄功能对气机的升降出入起着疏通调节作用，人体之脏腑气血津液均依靠气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能，如《读医随笔》所言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。故肝疏泄有度则全身气机条畅，各脏腑组织的生理功能均能正常进行。若肝失疏泄则影响气机的升降出入，气机失调。《证治汇补》云：“气不周流之关键在于肝气不舒。”气机失调，各脏腑组织的生理功能亦受到影响。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”

1.2.2 影响水液代谢 肝主疏泄，调畅全身脏腑经络气机，而水液运行亦赖于气的推动，气行则水行，气滞则水停。尤在泾《金匮要略心典》言：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也。”肝主疏泄主要通过两个途径来调节水液代谢。一是调畅三焦气机：三焦为通行元气、水谷之通道，气机正常则三焦水道通利，正如《类经·脏象类》云“三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官”；二是影响肺、脾、肾等脏腑气机的升降：人体内水液代谢是由多个脏腑共同参与的一个过程，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，肺、脾、肾、膀胱及三焦等脏腑在水液代谢中起着重要的作用，而肝通过影响肺脾肾等脏腑的气化活动而调节水液代谢。由此可见肝之疏泄功能与水液代谢有着密切关系。

若肝失疏泄则气机郁滞，三焦水道不利，水液输布代谢障碍。《吴鞠通医案·胁痛》曰：“肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职，故不大便，小溲仅通而短赤特甚。”肝失疏泄，气机阻滞，气滞则津停，水湿痰浊内生，从而导致痰饮、水肿等疾病。

1.2.3 影响血液运行 血液循行是五脏共同调节的结果，肝的疏泄功能通过影响脏腑气机的条达舒畅而调节血液运行。肝疏泄有度，气机条达，心主血脉、肺朝百脉、肝主藏血、脾主统血等生理功能才能正常发挥，血液正常运行才能得以保障。《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝脏本身对血液的运行亦起着重要的调节作用，如《四圣心源》曰：“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也。”《医学发明》亦曰：“血者皆肝之所主……盖肝主血故也。”可见肝疏泄正常为血液正常运行的重要保障。

若肝失疏泄，气机不调，必然影响血液的运行。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。《格致余论》谓：“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞。”血液的循行异常与肝失疏泄有着密切关系，《血证论》曰：“瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也。”

2 脂肪肝

脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。按病理变化脂肪肝可分为早期单纯性脂肪肝、中期脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3个阶段[2]。早期脂肪肝多无临床症状，仅有情绪低落、疲乏感或右胁不适；中期脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹疼痛等；肝硬变期患者可出现明显右胁疼痛、腹水等严重病情。

2.1 中医病名归属 “肝主疏泄”理论是如何发生的这一问题，目前的认识几近空白，而不解决这一“知其然不知其所以然”的状态，把握“肝主疏泄”理论的本质也就无从谈起。笔者认为，以下方法及学说参与了“肝主疏泄”理论的构建。

2.2 中医病因病机 各位医家对脂肪肝的发病机制认识不尽相同，然脂肪肝的病位在肝，与脾、 肾等脏腑关系密切为大家共识。其病因不外乎情志不遂、酒食不节、劳逸失度、久病体虚、体质因素等方面。其病机多归纳为肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、痰湿内生，符合肝失疏泄所致的气血津液代谢障碍特点。而气血津液代谢障碍在脂肪肝的不同病期有着不同的偏重，其早期以肝郁气滞为病机特点，中期以痰湿内阻为要，肝硬变期以气滞血瘀、痰瘀交阻为主[3]。

2.2.1 初期因于气机失调 肝失疏泄，气的升降聚散出入受到影响，则气机失调，百病由生。《医林绳墨》云：“气也，常则安，逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚。”人体血与津液均赖气以运行，气行则行，气滞则停。气滞日久则内生痰浊瘀血，滞留肝脏而形成脂肪肝。早期脂肪肝患者多有情绪易低落、乏力懒动、胸胁不适等表现，这与中医学肝郁气滞密切相关[3]。

2.2.2 中期痰湿中阻为主 肝疏泄失职，气机失调，木不疏土或木郁乘土均可致脾运化失司。脾失健运，津液停滞不得输布，湿浊内生，痰饮内聚，阻滞肝脉，壅塞肝体而形成脂肪肝。《灵枢·百病始生》言：“津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”中期脂肪肝患者多体型肥胖，口黏口腻，肢体困重，腹胀纳差，这与中医学痰湿中阻关系密切[4]。

2.2.3 肝硬变期出现瘀血阻滞 肝失疏泄，气机失调，则血运不畅。《沈氏尊生书》云：“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣，气凝在何处，血亦凝在何处。”气机失调，痰饮阻滞，血运不畅，久则瘀血内生，阻于肝脉而发为脂肪肝。肝硬变期脂肪肝患者舌下瘀斑瘀点、右胁肋刺痛明显，且血液流变学异常，肝脏纤维化甚至肝硬化，这与中医学血瘀因素有关[5]。

3 分期治疗

肝失疏泄在脂肪肝的发病中起着重要作用，因此脂肪肝的治疗应以纠正肝失疏泄为要，针对其气血津液代谢障碍，应予以疏肝理气、除湿化痰、活血化瘀之法。然患者所处的阶段不同，气滞、痰湿、血瘀的程度各有侧重，治疗上当突出重点。

3.1 初期重在疏肝理气 此期患者症状多不明显，脂肪在肝内堆积相对较少，临床多伴有血脂异常。此期病机可概括为肝失疏泄，气机失调，肝郁气滞。针对其肝郁气滞的病机特点当予疏肝理气以条畅气机，气机条畅则气血津液代谢恢复正常，病情缓解。常用疏肝理气类中药多具有较好的调脂作用：柴胡提取物可作用于脂肪代谢的不同环节，具有抗脂肪肝、抗肝损伤、降胆固醇等作用[6]；香附提取物对大鼠离体脂肪组织释放游离脂肪酸具有促进作用，可促进离体脂肪组织的分解[7]；郁金提取物可降低大鼠血清总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白的含量，具有明显的降血脂作用[8]；枳壳提取物辛弗林可促进交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，对体内脂肪代谢具有促进作用[9]。

3.2 中期主以祛湿化痰 此期患者症状明显，脂肪在肝内大量堆积可出现肝脏炎症病变。其病机乃肝失疏泄，气机失调，继而脾失健运、痰浊内阻。痰湿不除则阻滞气机，久蕴成浊，壅塞肝脉，损伤肝脏，故治疗上当主以除湿化痰。而常用祛湿化痰类中药多有调脂保肝之效。白术提取物能显著降低高脂模型大鼠血脂水平，并能降低血清中谷丙转氨酶、谷草转氨酶的水平而达到保护肝脏作用[10]。陈皮提取物橙皮苷能明显减轻非酒精性脂肪肝大鼠肝组织脂肪变性和炎症，减轻脂质过氧化，并能显著降低肿瘤坏死因子α、游离脂肪酸和白介素-6水平[11]。茯苓提取物茯苓多糖可降低大鼠血浆内三酰甘油、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白含量，茯苓三萜可降低小鼠血清中转氨酶的活性而具保肝作用[12]。

3.3 肝硬变期当重视活血化瘀 此期患者肝脏产生硬变，肝脏细胞由脂肪堆积向肝纤维化发展。其病机乃肝失疏泄，气滞痰阻血瘀日久，痰浊瘀血留着于肝。而祛除瘀血尤为重要，瘀血不除则肝之经脉不通，气血津液代谢无从谈起，病情缠绵难解。故此期治疗上当重视活血化瘀之法。而临床常用之活血化瘀类中药多具有抗肝纤维化之效。川芎提取物川芎嗪能显著减轻肝胶原纤维增生程度，具有抗肝纤维化作用[13]。丹参提取物能明显抑制正常及损伤肝细胞脂质过氧化反应，改善肝内微循环障碍及血液黏稠度，促进肝脏再生及抗肝纤维化[14]。赤芍提取物可通过抑制肝组织内细胞外基质的过度沉积、肝星状细胞激活增殖等机制达到抗肝纤维化的作用[15]。丹皮提取物丹皮酚可通过降低氧化应激水平，增强抗氧化作用来改善肝纤维化进程[16]。

4 小结

脂肪肝发病率逐年增高，病情进展可出现脂肪性肝炎及肝硬化，严重危及国人健康。我们以中医学肝主疏泄理论为指导，通过分析肝主疏泄对气血津液代谢的影响，对比脂肪肝发病中气血津液代谢障碍的特点，认为脂肪肝发病符合肝失疏泄的特点，气滞、痰湿、血瘀病理因素分别在脂肪肝不同阶段发病中起着关键的作用，临床治疗脂肪肝当根据疾病所处的不同阶段而分别重视疏肝理气、祛湿化痰、活血化瘀之法。

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