从《金匮要略》看心力衰竭与高尿酸血症病机的一致性

于清华，孙光伟*，孙 颖，张晓华，董 谊

（1.吉林省中医药科学院，长春 130021；2.国药一心制药有限公司，长春 130021）

高尿酸血症（HUA）是由于人体内的嘌呤代谢异常，血尿酸（UA）生成过多或排泄减少，进而导致血清尿酸浓度升高的疾病[1]。其患病率男性高于女性，患病比例男女接近2:1。性别不同，诊断标准具有一定差异。当男性UA超过416.4 μmol/L，女性超过356.9 μmol/L，细胞外液中的尿酸盐达到超饱和状态[2]，则尿酸盐晶体易从血液中析出，堆积在关节、软组织、肾脏等部位，造成痛风性肾病，相对应的痛风患者在其病程的某一阶段则必定伴随着HUA的存在[3]。同时HUA也是高血压病、冠心病、糖尿病并发症的危险因素，可作为糖尿病慢性并发症的预告因子及心血管疾病发生和死亡的独立危险因素，可导致5年以上心血管疾病主要临床事件发生率增加3.5倍。其机制可能是通过诱发高血压等机制间接增加心血管疾病风险[4-7]。临床中HUA常与高血压、高血脂、高血糖、肥胖等多种代谢性疾病集结出现，加速动脉硬化进展。近年来，HUA发病率呈明显上升趋势，逐渐引起人们的关注。北京协和医院一项全国性研究结果显示，我国HUA患病率为13%[8]。笔者在心血管科临床工作中发现，HUA及痛风常出现在急、慢性心力衰竭病程中。结合理化检查结果可以观察到，较痛风更常见的是HUA与慢性心力衰竭并存的情况。黄庆仪等[9]发现HUA既是冠心病死亡的独立预警因子，又是慢性心力衰竭不良预后的预告因子。随着西医学对心衰和HUA发病机制认识不断深入，目前已证实二者发病存在着共同的病理基础，其机制主要与肾脏滤过和重吸收功能受损有关，进而导致尿酸排泄障碍。而且冠心病、高血压病是导致心衰的常见原因。在原发病的治疗过程中，须长期服用阿司匹林、利尿剂（如速尿）、钙离子阻滞剂（硝苯地平、非洛地平）、β受体阻滞剂等药物，可影响肾脏的滤过和重吸收功能，抑制尿酸的排泄，进而导致血尿酸水平升高。心衰患者常合并其他系统疾病而合并用药，如应用免疫抑制药物、抗结核药等，亦可影响尿酸的代谢。

纵观中医学对痛风及心衰的病名、病机及治疗的认识，可追溯到《黄帝内经》等经典的中医论著，历久弥新，指导着现代中医药治疗痛风及心衰，临床疗效确切。痛风，根据症状表现属中医“历节病”“痹证”“黄汗”[10]范畴。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又言：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”可见痹证的病因在于风、寒、湿3种邪气交错混杂，侵袭人体而发。然而痹证的发生并不像许多急症那样由邪气突然侵袭而发病，而是以正虚为本，外感邪气为标而发病。素体虚弱，正气无法驱邪外出，邪气慢慢积聚于体内，达到一定程度就会发病。骨痹反复发作不能痊愈是因为反复感受邪气，伤及肾脏元气所致。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》对历节的病机及治疗进行了详尽的论述，随着时代的变迁，验证了其认识的准确性及客观性。笔者从《金匮要略》中对“历节病”及“心水”相关病机的论述阐述痛风与心衰病因病机的一致性，进而指导临床应用中医药治疗心衰合并高尿酸血症，可达到标本兼治、异病同治的目的。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》指出了历节的病因病机，以风、寒、湿、热为外因，心、肝、肾气血不足为内因，症状以关节剧烈疼痛为主。

1 肝肾不足，感受寒湿

张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中对历节病的病机曾有如下论述：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”寸口脉包括寸、关、尺三部脉，左侧分主心、肝、肾三脏，且文中提到“如水伤心”，故本段论述历节发病的病机之一为心肝肾气血不足，寒湿内侵。气虚卫表不固，腠理开泄则见汗出，汗出而入水，水为阴邪，其性寒凉，由表入里，渐可郁为湿热，浸淫筋骨关节，则关节疼痛肿胀，发为“历节”，气虚血弱，湿热进一步深入，浸淫营血，则关节处可溢出黄色液体，即为黄汗。

目前临床中常见应用补肾健脾除湿法治疗高尿酸血症收效的临床研究报道。如刘金元等[11]以补肾活血、清热利湿为法治疗痛风性关节炎，可明显缓解关节肿痛。急性发作期服药2～3 d症状缓解，重者1周内缓解。方中鹿角霜、续断、牛膝补肝肾、强筋骨，土茯苓、威灵仙清热利湿、通经活络，虎杖、赤芍活血化瘀止痛，山慈菇清热解毒、散结消肿。张爱玲[12]以健脾益肾除湿为法，应用化浊汤（萆薢、续断、杜仲、车前子、土茯苓、怀牛膝、木瓜等）化裁，治疗高尿酸血症44例，疗效显著。陈永强[13]拟补脾肾祛湿逐瘀汤（怀牛膝、苍术、青皮、薏苡仁、威灵仙、车前子等）治疗高尿酸血症，有效率91.3%。笔者导师南征教授提出，本病多为肝脾肾气不足，痰浊、瘀血、湿浊滞留血脉而致。应用二降汤治疗糖尿病合并高尿酸血症疗效显著[14]。方中人参、 枸杞子、甘草平补肝脾肾，以生地黄、知母、黄连为主药滋阴润燥、清热泻火， 配以解毒除湿之土茯苓、秦艽、车前子，使虚得补，邪得泻，标本兼治。

2 心肾血虚，风邪外袭

“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。少阴为心肾之脉，如出现浮弱之脉，浮为风邪外袭，弱为营血亏虚，少阴脉浮而弱，为血虚受风之象。血主润之，心主血而肾主骨，风在血中，使血耗而筋骨失养，甚则经脉痹阻，或血燥而骨枯，发为“历节”，而致关节疼痛。

呼永河等[15]治疗2型糖尿病合并高尿酸血症选用加味四物汤。方中以四物汤补心血，熟地黄、牛膝、黄柏益肾精，威灵仙祛风除湿。倪青[16]认识到本病多因饮食劳倦损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，体内湿浊瘀毒沉滞，阻滞气血运行，流窜于肌肉关节，故见关节疼痛。因湿性重浊黏滞，易趋下行，自拟滋肾健脾利湿方，疗效确切。张其慧[17]以自拟补肾祛湿汤剂治疗高血压病合并高尿酸血症患者，方中熟地黄、山茱萸、杜仲、桑寄生补益肾精，丹参养血活血，结果治疗组降尿酸作用优于对照组。

3 脾胃湿盛，感受风邪

“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。盛人即为形体肥胖的人，形有余于外，气不足于内，外盛而内虚，形盛而气虚，或可兼见脾肾气虚、心脾气虚、脾肺气虚证候。脾胃为后天之本，脾主四肢、主肌肉。气虚卫表不固则多汗，腠理空虚，风邪入乘；肥人多湿、多痰，风湿内外相搏，结于关节，发为历节。盛人本应多见濡脉、沉脉、弱脉、缓脉，而此处肥人见涩脉。涩脉多为精亏、血少、气滞、血瘀而致血脉往来艰涩，脉小即短脉，为气病，有力则为气滞，无力则为气虚。盛人见脉涩小，辨其病机，则多为心脾肾气虚血少，因虚而滞，如加之饮酒汗出当风，风、湿、热相搏，结于关节，则关节疼痛，屈伸不利。

“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则自汗出”。趺阳脉为足阳明经经脉循行之处，脉浮为风气盛，滑则谷气实，酿生食积、湿热、痰热，脾胃或伤于感邪前，或伤于感邪后。风邪外袭，如无表虚，则邪无以入，正所谓“正气存内，邪不可干”。浮则自汗出，先有表虚，或为脾胃气虚卫表不固，或为脾胃湿热、痰热、食积蕴热，熏蒸卫表，腠理开泄，逢风邪入乘，外风与湿热内外相搏，结于关节，发为湿热历节；如恰逢寒湿较盛，则可能出现风湿历节。

李俊[18]认为本病应治以健脾祛湿，应用四妙汤治疗高尿酸血症。治疗8周，随访半年，结果近期总有效率93.8%，远期总有效率95.3%。方中黄柏、薏苡仁去湿热，牛膝活血通脉，引血下行，苍术燥湿健脾、祛风湿，正符合脾胃湿盛，感受风邪之病机。潘朝荣等[19]认为痛风属中医“痹证”，应用通络止痛、清热泄浊之四妙姜虎汤治疗急性痛风性关节炎。结果治疗组血尿酸降低程度及有效率明显优于西药常规治疗组。

4 讨论

综上所述，历节的病位在关节，病性则为本虚标实，本虚为心、脾、肾气血亏虚，标实以风邪为主，可表现为风寒、风湿、风热，或可兼挟痰、湿、瘀。病因不外乎内因、外因。内因为正气亏虚，心、脾、肾不足，如先天禀赋不足或高年久病、饮食不节、情志失调、劳倦失宜等均可导致正气受损；外因为风、寒、湿、热之邪侵袭，而以风邪为长，风邪常兼挟寒邪、湿邪、热邪而发病。其病机可概括为正气亏虚，风邪外袭。

中医关于心衰的论述更是不胜枚举，根据心衰临床表现，分属于中医 “心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。中医古籍中“心衰”的病名最早见于孙思邈《备急千金要方·心脏门》“心衰则伏”，后世医家陆续提及“心衰”。但早在《黄帝内经》中就有关于心衰症状、病机的论述，《灵枢·胀论》“心胀者……卧不安”以及“心痹者……烦则心下鼓，暴则上气而喘”等。《素问·痹论》所言“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，发为心痹”，说明本病的发生与感受六淫之邪，尤其是风、寒、湿邪，日久迁延不愈，内舍于心有关。张仲景在《金匮要略》中首先提出“心水”“心水为病，其脉沉，属少阴”“水在心，心下坚筑……恶水不欲饮”，明确指出其病标在“水”，病本在“心”，其病机为心阳虚而水气盛，水气凌心，故可见身肿、少气、心烦、不能平卧等症状。同时提出“水在心”“水停心下”可出现“心下坚筑、短气、恶心不欲饮”及“暴喘满”等心衰症状，可见水饮是心衰致病的重要原因之一。各种内外因均可导致心、肺、脾、肾、三焦功能失调，致使水谷精微不归正化，聚湿为痰、为饮、为瘀，三者既是病理产物，又是致病因素，久则致心脉受损，心动无力而发心衰。

心衰从病性上属本虛标实，本虚以心、脾、肾虚为多见，标实为主者常以瘀血、水湿、痰浊等为多。而痛风病性亦属本虚标实，本虚以脾肾两虚为多见，标实常以瘀血、水湿、痰饮、湿浊等为多。心衰日久，肺、脾、肾气不足，水液代谢失常，水液停聚；阳虚阴寒内生，寒性凝滞，致使血行不畅，瘀血阻滞。水湿、痰饮、瘀血交结，既为病理产物，又为致病因素，阻碍气机升降，痰瘀随气机升降流注于经络、肌肉、关节，阻碍经脉气血运行，不通则痛，曰久化热，可出现关节局部红、肿、热、痛，发为痛风，病情反复，缠绵难愈。在未发展为痛风的HUA阶段，患者常见体倦乏力、少气懒言、食少纳呆、痰多、大便溏薄或黏滞不爽、舌体胖大边有齿痕、舌苔厚腻、脉沉滑等症状。

痛风和HUA病机可概括为正气亏虚，风邪外袭。正虚以心、脾、肾气血亏虚为主。肾为先天之本，脾为后天之本，随着年龄的增长，肾气日衰，脾气渐虚，肾虚功能减弱，不能温养五脏，致脾肾气虚，湿浊内生，脾不升清阳，胃不降浊阴，清浊不分，致使气、血、津液运行障碍，水谷不能化生精微而为痰浊、痰湿，久而致瘀，痰瘀互结，终成本病。心衰的发生部分为心病日久，渐及脾肾，亦有脾肾气虚而渐及心脏者。相似的病理基础及中医辨证符合一元论，针对病机，对心衰合并高尿酸血症患者应用益气活血、祛湿通络的治疗原则进行组方用药，标本兼治，不但可以减少药物种类及用量，提高临床疗效，且可减轻患者经济负担。

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