“肝主疏泄”概念的演进❋

于 宁,张银柱,车轶文,翟双庆

(北京中医药大学,北京 100029)

“肝主疏泄”是中医藏象学中的重要概念。目前“肝主疏泄”理论已经作为肝的主要生理功能被各现行教材所采纳，在医疗实践的过程中该理论亦被广泛应用。“肝主疏泄”的生理功能涉及范围甚广[1]，包括调畅气机、促进全身气血水液运行、脾胃消化、分泌胆汁和调畅情志等作用[2]。然而由于“肝主疏泄”这一理论前人阐述过简且存在一定歧义，导致当代中医学界产生对“肝主疏泄”的许多争议[3]。本文试图梳理“疏泄”之源流，并对其内涵加以分析、澄清，使“肝主疏泄”的概念更加明晰，进而更深入地认识肝藏象理论的发展过程。

1 “疏泄”词解

“疏泄”为并列词组，其“疏”与“泄”的本意都是指河流的疏通。《说文解字》将“疏”解释为通，将“泄”解释为水，而东汉·高诱在注解《淮南子·本经训》有“泄犹通也”之言，即泄亦有通、达之意，“疏”、“泄”二字本意虽相近，但其引申之意及用法却略有不同。“疏”后引申为疏散及梳理之意。泄则引申为泄漏、排泄之意[4]。在古文中“疏”、“泄”二字的用法也略有不同。如《天工开物·乃粒》中有“即生之后，防而水浸，疏沟沧以泄之”一句。这里“疏”的动作对象是沟渠，偏重于疏通沟渠之意，表述动作的过程；而“泄”的动作对象是沟渠之中流出的物质，这里指排除水液防止水浸，表述动作的目的及结果。因其动作对象发生了转变，所以由“疏”、“泄”二字构成的“疏泄”一词，当解释为疏通道路以排泄物质之意，兼备了疏通、宣泄这一动作的过程及结果，这使得中医理论中的“疏泄”也同样存在着表述疏泄功能及条达特性的2种作用。

2 《内经》中“疏泄”是对肝脾之间关系的描述

“疏泄”一词仅见于《素问·五常政大论》：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”由于《内经》中惟此一处提到了“疏泄”且用词过简，只言“土疏泄”，并未谈及“木疏泄”，这就使得后世对其莫衷一是[5]。如唐·代王冰认为“土疏泄”是“苍气达”的结果，其《重广补注黄帝内经素问》说：“生气上发，故土体疏泄；木之专政，故苍气上达”。明·张介宾亦崇此说，即“土得木之化而疏通”，是一种正常的生理过程[6]。而清·高士栻则解释“土疏泄”为木乘土而导致的“土气虚薄”，与《素问·气交变大论》中“水木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减”相同，是一种脾脏的病理现象，与肝脏的生理功能无关[7]。无论“土疏泄，苍气达”如同高氏所说是一种脾脏病理现象的阐释，还是如王冰所说是肝气生理功能的描述，都应理解为涉及“脾土”与“肝木”两行之间的密切关系，是土木关系的统论[8]。《素问·五常政大论》也在“土疏泄，苍气达”之后，又言“其脏肝脾”，这里并没有将肝与脾割裂开来，进而说明了《内经》之中的“疏泄”概念，是不能将之独归于肝脏或脾脏，而应是理解为阐释肝与脾两脏之间的关系。

3 相火论之“疏泄”阐释肝肾相关

自《内经》以降，“疏泄”一词很少被提及，直至金元时期的相火论，我们才又见到“疏泄”的身影。在朱丹溪构建的相火理论体系中，肝、肾两脏藏有相火，受心之君火之指令，共同控制生殖之精的藏与泄[9]。其《格致余论·阳有余阴不足论》中提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，后文则接着叙述“二者皆有相火，而其系上皆属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。在“司疏泄者肝也”这一句中，“司”为承担、掌管之意。整句话当解释为承担疏泄之能的脏腑是肝，也就是说肝具有掌管疏泄之能的作用。然而，其文中所述之“疏泄”与《内经》之“疏泄”不同，只是与肾脏的“闭藏”功能成对出现，且仅仅是指肝脏对生殖之精的疏泄作用。但由于相火论在医学界影响颇深，且在朱丹溪的论述中已完备地叙述了“君火”、“相火”、“疏泄”、“封藏”及“精”的关系，所以这一理论在后世中得到认可并被广泛应用。

将“司疏泄者肝也”一句转变为“肝主疏泄”者为明代医家薛立斋。他在《内科摘要·脾肺肾亏损遗精吐血便血等症》中云：“余述丹溪先生云：肾主闭藏，肝主疏泄，二脏皆有相火”，可知薛立斋仅是改变了句式结构，而其内涵与朱丹溪理念相同。

4 肝与“疏泄”的独立对应

将“肝主疏泄”一词正式作为肝的生理功能独立提出的可归清·陈梦雷。由他主编的《图书集成医部全录·卷九十六》中提出：“肝主疏泄，故曰散。”这里提出的“肝主疏泄”已经抛去了与脾或是与肾对举的状态，成为一种肝脏独有的生理功能。自此之后，“肝主疏泄”的理论才日臻完善和发展[10]。由于陈梦雷主编的《图书集成医部全录》为清康熙年间钦定修纂的大型类编丛书，召集对上至秦汉、下集清初之医学文献加以注论，存在一定的权威性。那么可以推断，这里所提出的“肝主疏泄”应已经是当时医学界公认的论断。也就是说在《医部全录》之前，一定有“肝主疏泄”独立概念的存在，只是并未能著述于书。如明末清初的喻昌在《寓意草》中，就有“肝主谋略，性喜疏泄”之言。这里的“肝……喜疏泄”就是指单独存在的。但不同的是，这里的“喜”字体现了肝喜条达恶抑郁之性，是肝自身的喜好特点。将“肝喜疏泄”与“肝司疏泄”对比来看，一方面体现了肝条达之特性，另一方面体现了肝疏泄之功能，而“肝主疏泄”在一定程度上模糊了“喜”与“司”的概念，使得其同时涵盖肝的条达之性与疏泄之能。

5 “肝主疏泄”理论的丰富及完善

自清开始，“肝主疏泄”的理论得到了丰富和发展。清初的张隐庵在其《黄帝内经素问集注》中将肝的疏泄功能推及至水液：“木乃水中之生阳，故肝主疏泄水液”。在这一理念下，张隐庵用肝主疏泄失常来解释尿液、血液失常等病理现象。其后的程国彭、吴鞠通、陈修园也都有相似的看法，如程国彭在其《医学心悟》中云：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。”认为肝主疏泄、肝火旺盛可以导致尿血的发生；陈修园更是用其解释麻黄为发汗之药的道理：“麻黄气温，察春气而人肝……心主汗，肝主疏泄，故为发汗上药”。而无论是尿液、血液还是汗液，都是指肝可以促进津血的运行和代谢，是肝疏泄水液的表现。

清末的唐容川发扬了《内经》“土疏泄”的理论。由于《内经》中的“疏泄”论及肝脾两脏，而脾主运化水谷，使得肝的疏泄功能体现在对水谷的作用上，即肝主疏泄可以促进脾胃消化。唐容川从生理、病理两个层面论述肝之疏泄与脾胃水谷的关系：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”其后又言：“西医言肝无所事，只以回血，生出胆汁，入肠化物；二说言肝行水化食”，将肝促进脾胃升降、分泌胆汁之功能归之为肝主疏泄水谷。

近代中西汇通学派的代表人物张锡纯，将“肝主疏泄”理论较为明确地推演至对气机的疏泄。他在《医学衷中参西录》中贯穿了这样的思想，认为“肝行肾之气，肝又主疏泄……调其肝郁，即可通行大便”。将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，偏重于疏泄气机。而其书论及元气虚脱时，认为是“肝脏疏泄太过”之由，在论及热痛之时认为是“肝气不能疏泄”，而使“气血凝滞”之故。由于在中医理论中，“气机”是一切生理病理活动的基础，因此肝疏泄气机的作用可被广泛运用于解释各种生理病理表现。从某种意义来讲，肝主疏泄对饮食物的消化、生殖之精、津血代谢等影响都是建立在对气机的疏泄之上[11]。

新中国建立初期，“肝主疏泄”理论在医刊论文中出现得较少，并未形成主流认识[12]，“肝主疏泄”理论的完备是在20世纪70年代以后。随着对藏象学说的深入研究，“肝主疏泄”首先作为肝藏象的主要生理功能，并被各院校自编教材所采纳。直至1977年才被正式收录至全国教材，即统编四版教材，并将肝之疏泄延伸至对情志的调节。此后，历版的《中医基础理论》都沿用了这一见解，使之成为如今中医学界对肝生理功能的共识。

6 小结

梳理 “肝主疏泄”理论的发展脉络，主要有如下

7点可以借鉴。一是《内经》首次提出了“疏泄”一词，并由其表述的肝脾相关演绎成为肝对水谷疏泄的理论源泉；二是金元时期的朱丹溪在相火论中创造性地将肝肾对举，形成后世肝对生殖之精疏泄的理论源泉；三是明末喻昌将“肝司疏泄”改为“肝喜疏泄”，明确标示出“疏泄”是描述肝的自身特点之义；四是清初陈梦雷编纂的《古今图书集成医部全录》，首次官方且独立提出“肝主疏泄”，使其兼备描述肝条达之性和疏泄之能；五是清初张隐庵提出“肝主疏泄水液”；六是张锡纯较为明确地将该理论应用于对气机的疏泄，使“肝主疏泄”的理论外延更为广阔；七是全国第四版《中医基础理论》将“肝主疏泄”作为肝的主要生理功能纳入。该理论中包含了对水谷、生殖之精、水液及气机以及情志等各个方面的疏泄作用，同时也蕴含了肝的条达之性。人体的各个脏腑及其赖以生存的精、气、血、津、液都在“肝主疏泄”功能正常的条件下而发挥各自的作用。至此，“疏泄”一词经过历代医家的演绎，已经从《内经》中描述肝脾相关的“土疏泄”，成为了概念独立、理论完整、涉及甚广的“肝主疏泄”理论。由此可见，在中医学的发展史上， “肝主疏泄”经历了漫长的形成发展的历程，并不断地进行完善和补充，才形成了如今中医理论体系中广泛指导临床的重要理论。

[1] 胡素敏.纵谈“肝主疏泄”[J].江西中医学院学报,1998,10(2):68-70.

[2] 于峥.肝之藏血与疏泄[J].现代中医药,2010,30(4):59-61.

[3] 廖礼村.“疏泄”疏证[J].江西中医药,1995,26(5):57-58.

[4] 赵时鹏.封藏与疏泄的理论研究[D].北京中医药大学,2011.

[5] 李冬华.“疏泄”源流释疑[J].上海中医药杂志,2003,37(2):8-9.

[6] 何绍奇.疏泄、条达源流考[J].成都中医学院学报,1980,2,1:8-10.

[7] 徐强.“肝主疏泄”理论辨析[J].天津中医药大学学报,2012,31(2):70-71.

[8] 魏睦森.肝主疏泄”合乎《内经》本质[J].上海中医药杂志,1988,6:45.

[9] 马燕冬.论“疏泄”概念的变迁[J].北京中医药大学学报,2007,30(5):301-304.

[10] 孙广仁.中医基础理论[M]. 北京:中国中医药出版社，2002：87.

[11] 刘燕池.中医基础理论平[M].北京:学苑出版社,2005:64.

[12] 朱邦贤.“肝主疏泄”理论非出于《内经》本旨[J].上海中医药杂志,1987,2:1-5.