内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究现状

姚高妍，丁小云

作者单位： 315211宁波，宁波大学医学院（姚高妍）；宁波市第一医院（丁小云）

早期胃癌（EGC）指的是病灶局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。EGC的治疗方法多种多样，过去常采取传统的外科手术治疗早期胃癌，创伤大、术后恢复慢，住院费用也较高，并且存在一定的并发症。近年来，随着内镜技术的不断发展，消化道肿瘤的早期诊断率不断提高。内镜下切除淋巴结转移风险较小的早期胃癌作为一种有效的微创治疗技术，已被广泛接受[1]。其术后的远期整体生存率与手术切除后相当[2]。与内镜黏膜下切除术（EMR）相比，内镜黏膜下剥离术（ESD）的适用范围广，治愈率高，术后复发风险低，目前在临床上的应用更广。但是 ESD也存在个别并发症如穿孔、出血及胃排空延迟等，需要谨慎操作并且及时处理；笔者对ESD的相关情况作一综述。

1　ESD的操作步骤与适应证

1.1ESD的操作步骤 首先，通过胃镜检查识别病灶，病灶周围用氩等离子凝固或针状刀在边缘外3～5 mm处标记。然后通过黏膜下液体注射隆起黏膜，用IT型刀或针状刀切开黏膜并整块剥离。最后进行创面处理。

1.2ESD的适应证 近十年来，早期胃癌的内镜下切除术在适应证和技术改进方面取得了显著进展。内镜切除技术已从EMR发展为ESD。日本最早将ESD技术应用于治疗消化道的早期肿瘤及癌前病变；我国开展也已有十年余，2012年复旦大学附属中山医院内镜中心发布了我国消化道黏膜病变ESD的专家共识意见。

EGC患者有其独特的预后特点。在TNM分期中，由于病灶仅仅局限于黏膜层或黏膜下层，所以T分期相对较早，而远处转移在EGC中又极为少见；因此，淋巴结分期是决定预后的主要因素。一般来说，当淋巴结转移的可能性极低，且病变的大小和部位可整块切除时，应进行内镜下切除。淋巴结转移的常规评估主要是通过MRI、CT、正电子发射断层显像（PET）及超声内镜等影像学检查，而EGC相关淋巴结的体积往往较小，仅仅根据上述检查不能肯定地排除淋巴结转移。因此，EGC患者内镜下切除的适应证是根据与几乎无淋巴结转移风险相关的临床病理因素来确定的[3]。其中，EGC的浸润深度、病灶大小、分化程度、有无脉管侵犯以及是否伴有溃疡形成等因素与其淋巴结转移明显相关。

目前，我国较为公认的ESD绝对适应证是直径≤2 cm且无溃疡的分化型黏膜内癌。相对适应证包括：无论病灶大小有无合并溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤2 cm且无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；直径≤3 cm合并溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤3 cm且无合并溃疡的分化型浅层黏膜下癌（SM 1，黏膜下层浸润深度＜500 m）。另外还包括病灶≥2 cm的胃黏膜上皮内高级别瘤变，EMR术后复发及难以再次行EMR的病变，高龄、有手术禁忌证或可能有淋巴结转移的黏膜下癌及拒绝手术的姑息治疗。

1.3ESD术后评估 在内镜治疗后，需要进一步根据原发肿瘤是否被完整切除以及完全排除淋巴结转移的可能性来判断肿瘤是否被根治。若肿瘤直径≤2 cm且为整块切除，术后病理组织学分期为分化型pT1a期，水平及垂直切缘均为阴性，无淋巴脉管侵犯，则为根治性切除。对于相对适应证的EGC患者，除了要求肿瘤被整块切除，水平及垂直切缘均为阴性，无淋巴脉管侵犯；还应满足以下条件之一：肿瘤直径＞2 cm，无溃疡形成，病理组织学分期为分化型pT1a期；肿瘤直径≤3 cm，有溃疡形成，病理组织学分期为分化型pT1a期；肿瘤直径≤2 cm，无溃疡形成，病理组织学分期为未分化型pT1a期；肿瘤直径≤3 cm，病理组织学分期为分化型pT1b期。对于术后评估发现不满足根治性切除标准的EGC患者，建议额外行腹腔镜或开腹手术治疗。

2　ESD与外科手术的比较

内镜下切除EGC保留了胃的功能性，因此与根治术相比，提高了患者术后的生活质量。淋巴结转移被认为是关系EGC患者预后的独立危险因素。如果无淋巴结转移风险能够被确定，内镜下切除将是这些患者的理想治疗方法。然而，EGC的ESD指征是经过回顾性分析的结果，在ESD之前要确定淋巴结转移是不容易的。目前已有较多学者总结出EGC的淋巴结转移率较低，为 8%～20%。其中黏膜内癌和黏膜下癌的淋巴结转移率估计值分别约为3%和20%[4-5]。在影像学检查的术前评估和适应证的指导下，ESD的治疗效果良好。虽然黏膜下癌患者淋巴结转移率相对来说较黏膜内癌患者更高，但仍处于较低水平，ESD依旧可以达到根治目的。方仪等[6]发现如果对无淋巴结转移的EGC患者进行淋巴结清扫，不仅无法增加无病生存时间，可能还会出现额外的创伤和术后并发症。钟超等[7]对分别行ESD及外科手术的EGC患者进行了系统性分析，发现ESD的整体切除率较低，但两组在复发率及5年生存率方面的差异无统计学意义。Meng等[8]发现与外科手术相比，内镜下治疗的患者住院时间缩短、并发症减少，而两者的总体生存时间大致相同。因此，ESD是EGC切除的首选内镜技术，与外科手术相比具有相当的临床疗效，长期预后良好，且住院时间短、并发症少、恢复快，在EGC治疗中具有优势。

还有研究发现ESD是治疗EGC老年患者的一种有效、安全的方法[9]，但是应警惕术中吸入性肺炎。另外应当注意的是，ESD治疗EGC后，胃异时癌的发病率普遍较高。但是如果能够早期发现病变，仍然可以用ESD来有效地治疗胃异时癌或局部复发。因此，在ESD后的内镜复查中必须更加仔细。但是对于内镜下具有黏膜下层侵犯、表面颜色改变或隆起形态特征的EGC，进行内镜下切除的决定必须谨慎作出。对于淋巴结转移风险高的病例，即当肿瘤体积大、黏膜下或淋巴血管肿瘤浸润、组织呈未分化型时，无论切除是否完全，都应考虑进行额外的手术切除[10]。

3　ESD与EMR的比较

在EMR逐渐完善的基础上，临床上开始应用IT刀治疗EGC，标志着内镜治疗进入了ESD时代。特别是2004年以后，EMR被ESD所取代，ESD具有更高的整体切除率和完整的病理切除率，不管肿瘤部位、肿瘤大小和是否存在溃疡。Oda等[3]总结了多篇研究发现ESD的整体切除率为92.7%～98.0%。虽然EMR对消化道黏膜内癌具有确切的疗效，但其对于直径＞2 cm的病灶难以完整切除，导致术后复发率较高。然而，ESD能够调节切除时组织的范围和形状，完整地切除较大的肿瘤及溃疡型肿瘤，有充分的安全性，且在EGC的相对适应证病变中，长期随访的转移性复发率极低，是一种有效的治疗方法[11]。

Facciorusso等[12]通过一项Meta分析发现，EMR的手术时间明显短于ESD，但ESD整体切除率明显高于EMR，术后复发率低，术后穿孔率较高。尽管目前有研究表明ESD的并发症发生率偏高；但总体来说，ESD的适用范围和疗效要优于EMR，至于并发症比例，这可能与病灶的治疗深度相关。总之，ESD治疗较EMR有更广的适用范围，更高的完整切除率，且复发率低，目前临床上基本取代了EMR在EGC治疗中的地位。

4　ESD的并发症及处理

4.1穿孔 出血和穿孔是ESD的两大并发症，内镜医生不仅要了解并发症的危险因素和发生率；还应知道如何有效地处理并发症。大多数穿孔发生在ESD期间，据报道胃穿孔的风险在 1.2%～5.2%[13]。除了术中穿孔，还有一项研究发现胃 ESD术后延迟穿孔的发生率为0.5%[14]。ESD引起穿孔的可能机制有：由黏膜下注射不足或胃壁曲度计算错误导致固有肌层损伤。为了避免穿孔，必须在黏膜下的固有肌层和黏膜层之间留出足够的空间。为此，必须注入足够的黏膜下注射液。曾有研究报道过透明质酸钠、甘油或透明质酸钠与甘油联合使用较少穿孔的效果[15]。将注射液与靛胭脂红染料混合用于黏膜下注射，可以区分（白色）固有肌层和（蓝色）黏膜下层从而更好地识别胃壁曲线[3]。另外，在胃镜上增加透明帽来提升黏膜层，对于识别胃壁曲线效果也较为满意。以前，早期癌症内镜手术中发生的胃穿孔必然需要紧急手术，这实际上意味着内镜切除的所有好处都丧失了。现今，胃穿孔在内镜下可以由吻合夹夹闭。内镜吻合夹最初是为止血而研制的。2006年的一项研究发现，在117例内镜下切除所致的胃穿孔患者中，115例(98.3%)成功地使用内镜夹封堵穿孔，证明这种方法是有效的[16]。

4.3胃排空延迟 还有研究发现，EGC位于胃上三分之一小弯处的病变、肿瘤黏膜下浸润、80岁以上的年龄以及ESD术后出血均与ESD后胃排空延迟有关[18]；它在大多数情况下是暂时性的。一些研究发现，在内镜检查前1d，禁食超过18h，并控制饮食，能够减少食物残留量[19]。

4.4复发 转移性复发没有在任何一个绝对适应证患者中被发现，但在极少数相对适应证患者中出现；而这些结果与外科治疗的结果相当[11]。研究发现早期胃癌的相对适应证、溃疡性病灶和黏膜下浸润是转移性复发的危险因素[4]。在一定程度上，上述危险因素表明了肿瘤的侵袭能力较无危险因素的肿瘤高。但也有学者认为总体上EGC相对适应证病灶在ESD术后的转移复发率极低，是一种合适的治疗方法。无论如何，对于有转移性复发风险的患者，应在ESD术前获得患者充分的知情同意，且术后应采取密切的随访[11]。

综上所述，早期诊断、治疗对于改善EGC患者的预后至关重要，ESD是一种非常有效的治疗方法。它可以完整地剥离消化道表浅的病灶，创伤小，能够保护消化道功能，且应用范围广，治疗成功率高，术后复发风险低；但也应警惕ESD相应的术中及术后并发症，做好相应的预防及处理措施。

参考文献：