创新智慧中医药社区卫生服务的重要路径

刘步平 方春平 陈楚杰 潘华峰

看病难、看病贵是世界各国医疗保健面临的共同难题，重治疗、轻预防还是我国近三十年来医疗卫生服务的基本现状，已成制约经济社会高质量发展的重要瓶颈。中医药学深具原创优势和自身特色，注重预防保健，使用简便廉验，符合人类价值重新定位和国家战略重心转移[1-6]，有望为全球卫生服务特别是社区卫生服务提供中国方案。目前，我国中医药社区卫生服务取得长足进步[7-11]，但发展不平衡、不充分及与群众健康卫生需求的矛盾依然存在。本文多维审视中医药社区卫生服务发展的现状与态势，提出创新智慧中医药社区卫生服务必须坚持“政府主导、用户中心、服务导向”，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，整合调动利益各方的参与热情，依靠“六多并行”突破关键瓶颈，着力增强可及性、效用性、交互性。

1 多翼向心：创建智慧中医药社区卫生服务网状组织结构

经过近年快速发展，我国社区卫生服务网点初具规模，为保障社区居民身心健康做出了积极贡献，但网点分布不合理、资源配置不均衡、供应数量绝对不足的状况依然突出，亟需快速富集大量资源，单纯依靠人力、财力投入势必给经济社会发展造成巨大压力，必须另辟蹊径，优化资源配置结构，强化资源整合利用，充分依托现有平台，实行国家-社区垂直管理。具体而言，信息服务依托电子政府系统，建立智慧中医药社区卫生服务信息国家中心和社区中心，前者统一归集服务信息、技术信息、政府信息等全国适用的共性信息，后者分散集结该社区特色优势的服务信息和技术信息并与国家中心链接，均配备专门人员负责技术维护，实现信息无缝对接和共享；技术服务依托各地公立医院特别是综合实力拔尖的三级甲等医院，将智慧中医药社区卫生服务中心(站)就近纳入当地公立医院统一管理，人员资源建设统一规划和实施，专职服务人员和兼职服务人员均从医院轮岗调用，对医护人员的社区卫生服务时数、登录网络中心回应居民需求的数量做出硬性规定；志愿服务人员由当地民政部门统一管理，设定资质标准，定期培训考核，确保质量素养。总之，尽量提升相关人员质素，最大限度缩减管理层级，将互联网技术创新与服务组织网络创新有机结合起来，努力打破社区服务在信息收集、信息传递、服务回应上的条块分割，实现不同社区居民的服务信息动态管理、全程留痕、统一指挥、快速反应、协同处置，逐渐由“被动”转向“主动”、由“单一”转向“协同”，切实增强智慧中医药社区卫生服务信息的采集范围和采集效率。

2 多渠分流：构建智慧中医药社区卫生服务互动沟通平台

信息不对等，沟通不顺畅，互动不积极，导致有限资源局部闲置、重复消耗、低效使用，在一定程度上加剧了社区卫生服务发展不平衡、不充分及与社区居民健康卫生需求之间的矛盾。有效解决这个问题，需要多方互动，多措并举，总体原则是“分类管理，能上不下”。具体而言，就是建立社区卫生服务的标准路径，细化各个环节的服务内容，并对服务的方式方法分门别类，根据服务种类确定是提供互联网线上服务还是线下服务，在智慧中医药社区卫生服务信息平台设立服务咨询、保健咨询、在线缴费、个人档案等条目，分别集纳相关信息，均能实现时段检索，缩短用户搜索时间，降低用户搜索成本，提高资源使用效益。其中，服务咨询包括但不限于服务简介、适用对象、典型案例、前期准备、服务流程、服务预约、服务收费、注意事项等内容，保健咨询包括但不限于核心问题、现有表现、解决目标、解决建议、注意事项等内容，在线缴费包括但不限于所有服务内容的预缴费、现缴费及其金额、进度、下一步指引等内容，个人档案包括但不限于社区居民的健康档案、服务记录、检查结果等内容。总之，坚持能线上解决的问题始终坚持线上解决、适合线上解决的问题创造条件线上解决、能够一起解决的问题绝不分散解决，同时辅以电话、微信公众号、微课堂、公共邮件、专项调查等多种渠道，实现智慧中医药社区卫生服务及其需求无缝对接，用足、用活现有的各类资源，实现资源使用效益最大化。

3 多层聚类：优化智慧中医药社区卫生服务资源放置框架

现有社区卫生服务资源的配置思路，多是站在方便管理的立场，更多关注资源本身的特点和特质，甚至根据应急需要随意调整，很少从用户角度出发，兼顾社区居民使用卫生服务资源的认知规律和行为特征。因此，在确定中医药社区卫生服务资源配置时，应兼顾管理者和社区居民的双方特质，总体思路是，根据求安、求知、求奇、求参等心理需要，结合不同社区居民的认知规律和线上线下行为特点，合理设置语法、语义、语用，增加中医药社区服务的有用感和易用感，实现资源集约化、信息集中化、服务个性化、系统可嵌入。其中，资源集约化就是集中智慧中医药社区卫生服务的人力、物力、财力、信息、安全、平台等各类软硬件资源，提高资源特别是珍稀资源的重复利用率，避免资源特别是优质资源的闲置浪费率；信息集中化就是如前所述尽量集中所有信息资源，订立统一、标准的数据格式，避免信息孤岛，实现信息分散动态采集、即时集中管理、共建共享应用，既增加服务可及性，又保证服务公平性；服务个性化就是对居民使用信息和服务的海量数据进行分类挖掘、聚类分析，生成个性化的需求模式、需求习惯甚至信息查阅特征，并进行记忆保留和行为自动预判导引，为每个居民提供长期定制式的个性化服务；系统可嵌入就是根据行为习惯，将用户每步操作可能用到的信息、服务、工具等嵌入到即时信息，方便用户快捷使用。总之，应以用户需求为中心、以用户需求满足为目标、以用户需求特征为指针，不断优化智慧中医药社区卫生服务资源投放的位置、方式和时间。

4 多维协同：培育智慧中医药社区卫生服务跨界供给团队

在资源数量和结构恒定的前提条件下，最大限度释放人力资源的潜在效能，常是提升社区卫生服务供给效益的核心关键。面对资源数量、结构短期内难以彻底改观的局面，创新智慧中医药社区卫生服务应该首先从供应方入手，持续推进供给侧结构性改革，努力促成供给主体多样化、供给体系开放化、供给手段人性化、供给形式多维化。其中，供给主体多样化是指根据服务的种类和特质，参考国外经验，融合国内实践，分别由政府、社团、居民分别提供相应的服务，总体原则是政府“能放尽放、强化监管”，充分发挥市场在智慧中医药社区卫生服务资源配置中的决定性作用，吸引和凝聚各方面力量共同推进智慧中医药社区卫生服务；供给体系开放化就是实行智慧中医药社区卫生服务项目化管理，明晰服务的具体内涵、评测标准、评测程序、奖罚措施等内容，通过公开招标等一切有利于公开公平竞争的方式确定提供方，相应服务既可由国内机构和人员提供、也可由国外机构和人员提供，既可以政府委托实施、也可以社区申请实施；供给手段人性化就是紧扣社区居民的卫生服务需求，查漏补缺，通过共建、共享、共治、互补、互联、互助，实现智慧中医药社区卫生服务无缝覆盖全部居民和服务全程；供给形式多维化就是依托现有平台和业态，在充分调研的基础上，按照“互联网+”的思路，积极整合带动健康管理服务、中医药医疗保健服务、健康养老服务、健康旅游服务、健康文化服务、健康信息服务等新型健康服务业以及商业健康保险、药品和医疗设备、物流、移动终端和穿戴式植入式智能终端设备等健康服务相关支撑产业的发展，培育和打造体系完整、应用领先的智慧健康产业体系，实现“居民有需求社区就服务”。

5 多元回归：探索智慧中医药社区卫生服务风险决策模型

当今时代瞬息万变，不可知不确定的因素大幅增加，某种程度上潜在风险无处不在。创新智慧中医药社区卫生服务，应该前瞻布局、谋定后动，从决策开始加强风险管控，防止本来有限的资源无故损耗浪费。智慧中医药社区服务无论是公益服务还是非公益服务，都会涉及供应方和需求方，因此学者们也将相应的风险决策模型分成两大类。一类是供方风险决策模型，其建立方式似前所述，全面收集智慧中医药社区卫生服务全员全程产生的海量信息数据，选择效率、效益、效果等各方关注的重点指标作为自变量，选择其他各级各类信息数据作为应变量，通过多类挖掘、分层聚类、关联规则等计算机技术手段和先进算法，寻找两者之间的相关性、相关强度及其特征规律，帮助智慧中医药社区卫生服务的提供方进行科学决策，有效管控风险，确保目标实现。另一类是需方风险决策模型，可以选择中风、糖尿病、单纯肥胖、先兆流产、胎内发育障碍等社区常见慢性疾病、社会重大危险疾病，通过全国甚至全球的多中心、大样本协作研究，建立社会影响深远、居民普遍关切、社会共性需要的风险控制模型，免费开放给社区居民使用，帮助和指导社区居民自主检测放弃智慧中医药社区卫生服务干预的潜在风险，并最终选择智慧中医药社区卫生服务的有效类型，切实提高未病先防、既病防变、痊后防复的及时性和有效性，减少智慧中医药社区卫生服务资源的过度消耗，放大智慧中医药社区卫生服务资源的使用效益。

6 多方聚焦：创立智慧中医药社区卫生服务绩效考核体系

加强绩效考核，有助于检验目标实现程度、评测资源使用效益、发现工作存在问题、明晰今后努力方向，越来越受到各国政府、机构、民众关注和重视。毋容置疑，绩效考核也是创新智慧中医药社区卫生服务的题中要义之一。众所周知，智慧中医药社区卫生服务的对象是社区居民，目标在保障居民健康。因此，智慧中医药社区卫生服务绩效考核应该通过评分权重、参与比例等途径，切实突出社区居民的中心地位和保障社区居民健康的核心任务。但是，智慧中医药社区卫生服务归根结底是政府主导的公共服务，毕竟牵涉到多界多方，相关绩效考核应该充分考虑这些方面，在坚持政府主导的前提下，做到上下结合、内外联动，广泛吸纳各界各方参与，合理兼顾各界各方的满意度和美誉度。也就是说，除了按照前述方法和宗旨科学创立测评体系，智慧中医药社区卫生服务的考核人员应该包括但不限于社区居民以及智慧中医药社区卫生服务的供方机构代表、管理机构代表、志愿人群代表、平台维护代表，考核方式应该根据服务项目的种类和特点，通过发放问卷、线上问答等途径灵活采取即时点评、定期检查、不定期抽查等。只有这样，才能以考促评、以考促改、以考促建，实现智慧中医药社区卫生服务的全面创新，为优化卫生服务特别是社区卫生服务提供经得起历史检验、受到全球普遍公认的中国方案，尽快实现中华民族热切期盼的中国梦。