住院医师规范化培训临床技能训练模式的研究与运用

许 婷 杨成良 吴执军

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)不仅是我国医药卫生体制改革的重要内容之一,同时又是构成医学生毕业后继续教育的关键一环,为后续培养高级专业的医疗人才奠定了基础[1]。在国家的重视和支持下，我国住院医师规范化培训工作近年来取得了飞速发展，形成了完善的制度体系：国家卫生计生委等7部门于2013年正式发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，紧接着2014年出台了《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》《住院医师规范化培训管理办法(试行)》。其中指导意见明确地指出：临床基本技能是住院医师规范化培训的核心内容[2]。

以往年轻医生的技能学习是在高年资上级医师的带领下以患者为对象的床旁实践模式，但是受当前医疗环境及各培训基地实际情况的影响，目前这种模式面临很多困境，难以顺利实施。在此情况下以模拟人、标准化病人等为对象的模拟训练模式应运而生，且近几年发展迅速。这两种模式在住院医师规范化培训技能训练中都有应用，且各具优势和局限性。

1 临床技能训练的现状

目前住院医师规范化培训临床技能训练模式主要有两种：直接以患者为对象进行临床技能操作的传统床旁实践模式和以模拟人、标准化病人等为对象的模拟训练模式。

近年来,国家教育体制的转变使得我国高等医学院校每年毕业学生的数量不断增加，这些人中绝大部分都需要参加住培，但临床教学基地的规模和患者的资源没有增加。因此,患者资源的相对减少使得住培医师得到床旁操作的机会也随之减少[3]。另一方面随着医疗体制的改革和医疗相关法律制度的完善，群众依法维权的意识越来越强，对医院提供的医疗服务的水平要求也越来越高。这也是导致住培医师越来越难在患者身上得到实施医疗操作的机会。临床实际操作机会的减少使住培医师的技能训练陷入困境，不利于住培医师的临床技能水平的提高，并最终导致他们在日常临床工作中步履维艰[4]。

床旁实践机会的减少催生了相应的替代措施。在此情况下，以各大医学院校及综合性教学医院中临床技能培训中心为支撑，以模拟病人、模拟临床场景、标准化病人等为载体的模拟训练模式快速兴起并发展，为住培医师临床技能的训练提供了重要支撑[5]。

2 传统床旁练模式在住培临床基本技能训练中的优势及局限性

2.1 优势

大量医学院校认为让医学生早临床、多临床是培养优秀医学生最好、最高效的方法[6]。真实临床给住培医师带来的信息是任何其它模拟形式无法比拟的。在传统的床旁实践模式中，住培医师直面真实的病人、临床情景和完整的临床过程,可以与患者进行直接交流、互动,接收来自于患者方面对各种操作身心感受的反馈。这种真实性是无可替代的，会快速提高住培医师技能、医德、医风等整体素质。

2.2 局限性

一方面，鉴于多数医疗操作是有创的，具有一定的风险性，住培医师尤其是低年资住培医师往往医疗技术水平尚未成熟。如果未进行相关模拟训练而直接对患者实施医疗操作，有对患者造成二次伤害的风险。这既不符合医学伦理学的要求，同时也和目前我们所倡导的有“以人为本”的理念背道而驰。另一方面，我国有诸如《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等完善的医疗法律规定医师的权利和义务，大部分住培医师在培训的初期是没有取得医师资格证的，由他们直接对患者进行的一些医疗操作在一定程度上来讲是不符合法律规定的，往往也难以取得患者及其家属的配合和支持。

3 医学模拟训练模式在住培医师临床技能训练中的优势及局限性

医学模拟训练模式是借助于日益先进的模拟技术创造出高仿真模拟病人和逼真的临床场景,并用来替代真实病人进行技能训练及开展技能教学的新方法[7]。它具有以下优点：①最大的优势是可以营造出无限接近真实医疗场景的练习环境，而不会有任何医疗风险及医疗纠纷出现;②模拟训练中每项技能操作可重复练习，且训练手段丰富多样，训练内容规范，训练过程可调控，训练过程可纠错。模拟训练区别于传统床旁实践的特点是：不会给患者带来创伤,为住培医师提供了一个虚拟而安全的技能学习环境,有利于在不损害患者利益的前提下提高临床医师的临床诊断能力和各项临床操作能力,培养其敏捷、正确的临床思维,并最终有助于减少在临床实践中的纠纷和医疗事故[8]，能够更好地为患者服务。

随着技术的不断进步，模拟训练将会越来越接近床旁实践。又因其操作的安全性、后台病例库的多样性及操作可重复再现性，其在临床医师的技能训练及考核中用得越来越多[9]。目前国内技能训练中心也多利用仿真模拟人等器材及SP病人来对医师进行技能训练或考核[10]。

4 我院住培临床基本技能训练中训练模式选择及运用

目前我院的医学实训中心占地700余平方米，同时成立了12站式客观结构化(OSCE)考试中心。医学实训中心利用高级综合模拟人-iStan、各种专科仿真模拟人和SP病人真实的模拟临床场景,依据国家颁布的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》对住培医师所应掌握的临床技能操作进行模拟训练。住培医师可以综合运用多媒体自学系统及上述模拟系统进行相关临床技能训练,最后进入我院OSCE考核系统由微机、SP病人、老师进行综合评分,我们希望依托这些平台提高住培医师的临床技能操作水平。

我院一直将住培学员的技能训练工作作为住培管理工作的重中之重。一方面注重日常技能培训，定期安排学员到医学实训中心结合视频自学、仿真模拟人操作和带教老师现场指导的方式进行模拟技能训练；另一方面，根据临床技能操作的不同性质，采取鼓励住培医师选择不同的技能训练模式。临床上一些诸如动脉穿刺、腹腔穿刺、介入手术等侵入性、介入性的操作，具有一定创伤性和风险性，可以归类为有创诊疗操作范畴[11],对于这类项目应安排住培医师先在医学实训中心进行模拟训练，熟练掌握后再在上级医师指导下为患者进行床旁操作。对于住培医师需要熟练掌握的如无创血压监测、体格检查等无创诊疗操作，应鼓励和支持其熟知理论知识后，在指导老师的监督下，直接进行床旁操作；此外我们还会结合住培医师的学龄和资质循序渐进地采取不同的训练模式。对于一年级的学员着重在医学实训中采取新的模拟训练，并且基于此在临床上多看、多学，进行一些简单的床旁无创诊疗操作。对于高年级住培医师，尤其是已经注册医师资格证的，基本上已是青年医师，鼓励其在上级医师的监管下进行床旁诊疗操作。

5 讨论

总体来说，目前国内学者对临床技能训练中的模拟训练模式关注和研究得比较多，强调临床技能模拟训练中心在临床技能训练中的重要性。许克祥、吴丽萍等[12-17]认为在目前情况下临床技能模拟训练模式的优点多，对医师的技能训练是最合适的，可以帮助提高医师的技能操作水平。

临床技能模拟训练模式本质是以模拟器材、模拟病人、模拟场景等对真实的临床患者和临床场景进行替代，以达到在不损害患者利益的前提下尽最大可能为临床工作人员提供尽可能逼真的技能训练条件，提高其临床水平和操作的熟练性。由于模拟训练模式相较传统床旁实践模式具有以下的优点：训练可重复，训练形式丰富，错误可纠正及逆转，不会给患者带来伤害，减少医患冲突，满足医学伦理要求、降低成本等，这种技能训练方式在提高临床医师临床实践能力方面起到了重要作用。

但是模拟训练模式和真实的临床技能操作还是有差距，模拟不能代替真实的床旁操作，而住培医师最终是要在临床上进行技能操作的，因此床旁实践这种传统技能训练模式有其无可替代的优势，国内的一些研究也证明了床旁实践的重要性。

熊亮等[18]在研究中把护士分为对照组和观察组，对照组在教室观看电脑输液泵操作的视频，并在模拟人身上训练，而观察组采用床旁实践的方式，考核结果观察组的成绩高于对照组，差异有统计学意义，这表明在输液泵使用这项护理操作技能中床旁实践模式能被护士更好地掌握并运用,且能有效提高护士的综合能力。李岳春等[19]的研究显示在床旁心电图诊断训练中床旁实践模式比模拟训练及带教模式在住院医师心电图学习中有更好的效果，积极主动的床旁心电图诊断能力训练模式有助于提高住院医师心电图诊断分析能力。丁茹等[20]的研究表明模拟考核中的标准化病人考核与床旁考核两种考核方式均有各自特点,两种方式的结合相得益彰,能够更加全面、真实地评价考生的临床理论和技能的应用能力。

模拟训练无法代替床旁实践，所有的模拟最终也是为了走向临床实践。我们建议对于如影像、超声、心电图检查及其他非创伤性的技能操作多进行床旁实践，对于胸腔穿刺、骨髓穿刺、动脉穿刺等有创操作应到技能中心反复模拟训练后再在高级医师的指导和监督下进行床旁操作。

总之，在住培医师技能训练模式中，传统床旁实践和技能中心的模拟训练各有其优势和局限性，应根据具体的操作项目选择合适的训练模式，对于非创伤性的临床操作多进行床旁实践，对于有创操作应先借助模拟器材进行多次模拟训练后再在高级医师的指导和监督下进行床旁操作。模拟训练不可代替床旁实践，但没有前期的模拟训练很多项目又无法到临床上进行床旁实践，二者相辅相成。训练中应结合两种模式，灵活选择，并及时通过客观结构化考试(OSCE)方式进行定期考核。所有的训练方式最终都是为了达到在法律法规允许范围下最大限度地培养住培医师的临床技能操作能力，使之满足临床工作需要的目的，更好地为患者服务。