正念疗法在心力衰竭患者护理中的应用进展

肖 因

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 心内科, 上海, 200065)

心力衰竭作为各种心血管疾病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。流行病学研究显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万的速度递增，且5年存活率已经与恶性肿瘤相当[1]。心衰治疗病程长、预后差、易复发，患者中焦虑症状(焦虑)和抑郁症状(抑郁)的发生率较高[2]，不良的精神状态会导致患者的生活质量和治疗效果下降，影响预后[3]，因此改善患者心理健康与传统治疗有着同等重要的地位。正念疗法是基于正念的心理行为干预方法，与传统的心理训练方法不同，是近年来心理治疗领域广泛关注和认可的新热潮[4]，但由于专业的心理治疗师数量有限，在一定程度上限制了应用。护理人员与患者接触频繁，在患者心理治疗的开展上具有独特优势。本文就正念疗法在心力衰竭患者护理中的应用研究进行综述，为后续临床应用及研究提供参考。

1 正念疗法概述

正念这一概念，来源于佛教，指以客观、不加以评价、以带有好奇心的态度来观察我们的身体，接收当前的各种感受[5]。美国的乔·卡巴金(J.Kabat-Zinn) 教授将正念的概念和方法进行提炼, 建立了系统的正念疗法[6]。它是一系列以正念为核心技术的心理疗法，如正念减压疗法、正念认知疗法等的总称，其中针对正念减压疗法的运用和研究最多。

2 正念疗法在慢性心力衰竭患者中应用

2.1 对抑郁情绪的控制

心力衰竭患者发生心理障碍的概率极高[7]。焦虑和抑郁情绪不仅恶化患者的病情，还降低患者的生活质量和治疗依从性，增加社会孤独感。抑郁已经成为了和肥胖、高压、糖尿病、吸烟同等地位的心血管疾病危险因素，如果不能控制抑郁会明显增加心力衰竭的发生。正念疗法有助于调节焦虑和抑郁情绪，其调节情绪的理论机制包括正念冥想的再感知模型、正念应对模型、推动性上升螺旋模型等，它们均对情绪状态有积极的调节作用[8]。Sullivan等[9]对208名成年心力衰竭患者进行了前瞻性队列研究，显示经过8周的教育干预后，与对照组相比，观察组的焦虑和抑郁情绪明显减低，且心衰的症状明显改善，但这种干预的效果会在1年内减弱。国内学者梁艺等[10]对300例合并焦虑抑郁症的慢性心力衰竭患者的研究发现，以正念为基础的心理干预治疗组在心功能分级、抑郁自评量表、焦虑自评量表评分结果上均优于对照组。

2.2 降低心力衰竭急性发作率

心力衰竭是各种心血管疾病的发展的严重阶段，正念疗法可以通过对高血压、冠心病、心律失常等基础心血管疾病的调控，来降低心力衰竭的发作率。Abbott等[11]对正念疗法的降压效果进行了一项Meta分析，共纳入了9项研究，证实正念疗法有一定的降压效果，且患者的基础血压越高，降压效果越明显。同时该研究显示，联合使用比单纯的药物治疗降压效果更好。O’Doherty[12]等对于32名冠心病患者进行了为期8周的正念认知疗法治疗方案，结果显示实验组的情绪、症状均有不同程度的改善。Chandler等[13]研究示提高正念意识对于窦性心律不齐有着一定的效果。关于正念疗法对于恶性心律失常的治疗效果的研究多集中在安装起搏器、埋藏式自动心脏复律除颤仪后，这些研究的研究对象往往为终末期心力衰竭患者。

2.3 正念疗法在终末期心力衰竭患者中的应用

对于临床药物无法控制的终末期心衰患者，心脏再同步治疗(CRT) 的运用广泛可改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，但约30%～50%的患者术后存在不同程度的心理障碍，如惊恐、焦虑，尤其是<50岁的患者以及接受过电击治疗的患者[14]。正念冥想具有抑制患者交感神经兴奋和抑制心律失常的作用[4]，因此在起搏器植入患者中进行正念疗法治疗有助于降低患者的交感神经活性，从而使得患者获益。Freedenberg等[15]在10例植入起搏器的青年患者中进行的研究显示，6周的治疗可显著降低参与者的焦虑水平，而抑郁水平无显著变化。正念疗法在CRT安装术后的研究多以小样本研究为主，且国内暂无运用的报道，证据水平较弱，其治疗效果可通过大样本、高质量、标准化的随机对照研究进一步加以验证。

2.4 新技术浪潮下的正念疗法应用

近年来，随着信息技术的不断发展，通过手机、电脑等终端进行远程干预已经成为现实，国外Greeson等[16]通过远程教育对112名受过高等教育的白人女性实施正念疗法取得了较好的疗效。Younge等[17]通过手机短信、电子邮件完成了12周的正念疗程用于改善心血管疾病的预后，具有积极的效果。国内钟佳涵等[18]通过应用实验室训练与手机推送结合的正念技术方式，提高了个体的正念水平，达到改善焦虑、抑郁情绪的作用，但目前国内尚无通过互联网实施正念干预治疗心力衰竭的案例。根据吴琼等[19]的研究，4周的正式正念训练与8周的非正式正念训练在效果上并没有显著性差异，由于非正式正念疗法训练的操作模式相对简单，若够能进一步研究证实其效果，结合新出现的直播、网络公开课形式，将对于院外治疗的开展有着极大的帮助。

3 正念疗法应用中存在的问题

3.1 缺乏适用人群的筛选

尽管正念疗法已广泛应用于多个临床领域，但缺乏对于适用人群的筛选。Shapiro等[20]指出受过训练的正念水平高的人更容易在正念疗法治疗中受益。Gawrysiak等[21]研究认为正念疗法训练对于不同正念水平的人群有着不同影响，高正念水平的人群，特别是先天具有正念特质及接受能力的人群在MBIs训练中更能获得积极的结果。因此在实施正念疗法训练前对患者进行基线正念水平的评估，就显得极为重要，它能预测正念疗法治疗的效果，能指导临床工作中挑选合适的患者进行治疗。

3.2 缺乏针对性的正念疗法方案

目前多个回顾性研究[22-23]证实了正念疗法在各个临床领域中的应用，如慢性疼痛、心血管疾病、癌症等，但使用的方法较为相似，多从减轻患者的焦虑、抑郁、压力以及痛苦，改善患者情绪的角度出发，未分析每个疾病发生、发展的不同，以及可能对治疗产生的影响，从而制定更具有针对性的正念疗法训练方案。

3.3 缺乏规范化的团队

目前国外进行正念疗法的人员主要为有临床经验的护士、医生、心理治疗师、社工等，而国内开展此项疗法主要为临床护士，且文献中较少提及对其有过专业心理的培训。因此建立高水平的团队，尤其是在护士群体中广泛开展相关培训，对于推广正念疗法、提高治疗效果、减少治疗不良反应有着重要的意义。

4 小结

目前以正念为基础的心理干预治疗已经广泛运用于多个领域，而在心力衰竭治疗方面的运用尚处于起步阶段，虽然国内外多个研究证实了其在心衰早期预防、治疗中的情绪控制均有积极的意义，但是也暴露出其研究的局限性，如正念干预时间长，选取的样本量较小，随访时间较短，随机对照试验研究较少，并且缺乏针对心衰患者特殊需求的干预方案。在今后的临床工作中，需要建立规范化的团队，并积极充分发挥其中护理人员的作用，尤其在信息化发展的今天，智能手机、网络等遍布每个家庭，而正念疗法的疗程又主要在院外展开，如何建立起心衰患者与医院之间的纽带，将心理护理工作的维度延伸至家庭，是医护人员需要进一步探索的问题。