食管癌围手术期护理研究进展

2018-02-12王姗姗黄志宏沈彩霞

Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年12期

王姗姗, 黄志宏, 沈彩霞

(河南大学护理与健康学院, 河南开封, 475004)

食管癌是原发于食管癌的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见，临床表现中最典型是进行性吞咽困难。我国食管癌的发病率和死亡率位居世界首位，年平均死亡率约14.59/10万[1]。食管癌占癌症相关病死率的第6位，发病率逐年上升，且不同地区和种族间食管癌发病率存在差异，5年生存率只有15%～25%[2-3]。Barrett食管进展为食管腺癌是一个需经历多时段以及多步骤才能完成的过程，依次需要经过肠上皮化生、轻度异型增生、重度异型增生、原位癌、浸润性腺癌这一系列转变。因此对Barrett食管的早期监测和处理，是预防Barrett食管发展为食管腺癌的重要途径[4-5]。

食管癌目前已经发现的病因包括：①食用霉变和腌制食物与食管癌发病呈正相关[6]；②食管癌的发生与日常饮食中缺少微量元素有关；③由于乙醇是癌症的危险因素，此外烟雾中含有亚硝胺等致癌物质，所以吸烟嗜酒者发生食管癌风险相对较高，其癌症发生率高于常人约30倍[7-8]；④饮食习惯：腌制品摄入过多、喜食烫食、新鲜水果和蔬菜摄入过少、食物粗糙、钠高、偏热饮品及食物等不良饮食习惯者[9-10]；⑤遗传因素：食管癌的发生有较明显的家族聚集现象[11]；⑥人乳头瘤病毒(HPV)感染单纯疱疹病毒等：HPV感染与食管癌的发生有一定关联[12]。手术是食管癌的主要治疗方法，随着外科手术的进步，但食管癌高复发率和转移率是治疗失败的主要原因，因此手术联合围手术期治疗越来越成为研究的热点，同时临床不再局限于生存率和生存时间的观察，患者生存质量逐渐成为围手术期关注的重点。本研究对食管癌患者围手术护理干预方面的研究做一综述，旨在为提高食管癌患者围手术期生存质量提供参考。

1 术前护理

1.1 心理护理

手术是一种强烈的躯体性应激源，易导致患者产生不良的心理反应。护理人员应向患者介绍医院和病区环境，教会患者使用病区用物，向患者介绍患者管床医生和责任护士，讲解疾病相关知识及手术过程，消除患者恐惧心理。对待高龄患者要有高度的责任心和耐心，争取病患家属在心理和经济方面的积极支持和配合[13-14]。

1.2 营养护理

国外研究[15-16]报道营养不良在癌症患者中的发生率为40%～80%，国内研究[17]报道约70%的食管癌患者存在营养不良，仅次于位列第一的肝癌。患者纳差，且术后机体营养需求增加，所以营养不良会对食管癌患者产生严重影响。有研究[18]报道，术前3 d开始进食高维生素、高热量的流质或半流质饮食。此外，术前3 d 指导患者使用含有庆大霉素的生理盐水漱口，20 mL/次，早晚各1次，具有较好的口腔护理效果[19]。

1.3 呼吸道准备

对于吸烟患者，术前2周劝其戒烟，教会患者腹式呼吸和有效咳嗽。主动排痰可增加肺部通气量、改善缺氧，预防术后肺不张，具体方法：①有效咳嗽训练：指导患者先轻咳数声，使痰液松动，再深吸一口气后，用胸腹部的力量做最大咳嗽，震动胸廓，将痰液咳出[20]。②腹式深呼吸训练：患者尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次，吸气末屏气3～5 s，继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3～5 s，2次/d，每次约10 min[21]。

1.4 胃肠道准备

①预防感染：对于食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周护理人员遵医嘱指导患者多次口服抗生素溶液，预防局部感染[22]。②冲洗胃及食管：对进食后有滞留以及反流病史者，手术前1 天晚上，医护人员遵医嘱给予生理盐水100 mL加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部表面张力，预防水肿发生，降低术后吻合口瘘发生风险[23-24]。③肠道准备：术前禁食8～12 h，禁饮4 h，减少麻醉及术中呕吐导致窒息与吸入性肺炎的发生风险。④留置胃管：胃管通过梗阻部位时需调整角度再进，避免损伤食管黏膜。

1.5 手术区皮肤准备

术前1 d下午或晚上清洗皮肤，若皮肤上有油脂或胶布的残迹，用松节油或75%乙醇擦净。备皮范围上自唇下，下至脐水平，包括患侧上臂和腋下，胸背均超过中线5 cm以上。

2 术后护理

2.1 术后观察

做好术后管路、手术物品、静脉管路的交接。检测并记录生命体征。术后2～3h严密监测患者心率、血压以及呼吸频率、节律、等生命体征，观察有无胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等吻合口瘘的临床表现。

2.2 营养支持

现代胃肠动力学研究认为胃肠移行性复合运动波是术后胃肠动力恢复的标志，并已证实胃肠移行性复合运动波在中等腹部手术后6 h内即可检测到[25]。Minard等[26]研究表明，消化道术后胃肠道麻痹主要作用于胃和结肠，小肠功能数小时内即可恢复。Basking等[27]研究认为消化道手术后6～12 h内小肠的蠕动吸收功能恢复，且在小肠内可完成大量营养素的吸收，这为食管癌术后的早期肠内营养提供了理论根据。目前，临床上早期肠内营养一般为手术后6～24 h内进行[28]。

术后3～4 d吻合口处于充血水肿期，患者应严格禁食禁饮并持续胃肠减压，待肛门排气拔出胃管胃肠蠕动后方可拔出胃管。起初可饮少量水，如无不适可进少量流食。术后3周患者若无不适可进普食，但应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不可过快过多。避免生、冷、硬食物，以防止后期吻合口瘘。食管癌、贲门癌切除术后，胃液反流至食管，导致反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱患者进食后2 h内勿平卧，睡眠时将床头抬高。食管-胃吻合术后患者，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现呼吸困难、进食后呼吸困难，建议患者少食多餐，多数患者1～2个月后症状可缓解[29]。

2.3 呼吸道护理

护理人员密切观察患者呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆，气管插管者应及时给予吸痰操作，保持气道通畅。术后第1天，每1～2h 鼓励患者进行深呼吸、吹气球等训练，或使用深呼吸训练器[30]。痰多、咳痰无力的患者若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰液阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。

2.4 引流管护理

置管后医师用油纱将引流管周围包扎好，保证密闭瓶的密闭性，引流瓶内玻璃管约在水中3～4 cm，防止倾斜及导致引流装备[31]。更换引流瓶或搬动患者时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入。更换完毕变放松放松止血钳时，引流系统处于引流口平面以下。更换时应注意无菌原则。保持引流口处敷料清洁干燥，发现污染渗透立即更换敷贴，注意引流瓶应处于胸壁引流口平面60～100 cm以下[32]，以利于引流。

护理人员密切观察引流并准确记录引流液的量、颜色和性质，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。密切注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，以判断引流管是否通畅。积极采取措施，通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，使其通畅，立即通知医师处理。

当置管48～72 h后，引流瓶中无气体溢出且引流夜色泽变浅，每日引流液量<10 mL，胸部X线摄片显示肺已复张，患者无呼吸困难等不适，即可考虑拔管[33]。遵医嘱协同医师进行拔管，首先耐心向患者讲解，告知患者在深吸气末进行快速拔管，与此同时用厚敷料封闭拔管处，最后进行包扎固定。做好观察与记录，一旦发现渗液、呼吸困难、皮下气肿等不适症状应立即通知医师进行抢救。

2.5 吻合口瘘预防和护理

吻合口瘘多发生在术后5～10 d，相关病死率高达50%[34]。发生吻合口瘘的原因包括：①和食管的生理结构(肌纤维呈纵向)有关；②其血液供应为阶段性，食管处如不及时得到供应则可发生吻合口处供血不足；③吻合口处的张力大，相对容易出血，导致贫血、低蛋白血症和营养下降，因此护理人员应密切观察并记录引流情况。此外，食管癌术后乳糜胸并发症的发生率相对较低，但病情凶险，发病因素多为胸壁导管损伤，一般可在术后2～10 d出现，小部分患者延迟至2～3周[35]，应积极预防并尽早实施手术或非手术治疗。