1例急性造血功能停滞并发口腔严重溃烂患者的护理

杨 莎, 游建平

( 陆军军医大学第一附属医院 感染病科, 重庆, 400038)

急性造血功能停滞(AAH)又称为急性再生障碍危象(AAC)，或急性自限性再障综合征[1]，是由多种原因所致的骨髓造血功能停滞，临床表现为起病急、贫血、出血倾向、发热，网织红细胞显著减少或缺如，全血细胞减少，骨髓中可出现巨原红细胞。此病病情多为自限性，不需要特殊治疗，预后良好，多数去除病因1～2周后恢复，治疗的关键在于对症和支持治疗，协助患者度过危险期[2]。现将笔者所在科室2018年3月14日收治的1例AAH并发口腔严重溃烂患者的护理报告如下。

1 临床资料

患者，女，24岁，因“咽痛1周，手足口皮疹伴溃疡4 d，畏寒、发热2 d”于2018年3月14日入院治疗。入院前曾于2018年3月6日在外院行人流手术(应用甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇、头孢唑啉，术前有阴道流血半月)，术后第2天出现咽痛不适，第3天出现手、足、口周红色皮疹，伴疼痛。于3月12日出现畏寒、寒战、高热，最高体温39.2 ℃，呈不规则热。既往患者于2014年检查发现HBsAg(+)，口服药物治疗(具体不详)。检验及其他检查：血液分析：血红蛋白79 g/L，白细胞0.44×109/L，中性粒细胞0.22×109/L，血小板77×l09/L；骨髓穿刺检查：造血组织增生活跃，淋巴细胞易见。口腔查体：可见唇、口角糜烂，糜烂出血，近牙龈处血凝块附着，以下前牙为著，应用视觉模拟疼痛(VAS)评分法(注：按照“0”为无痛，“10”为最强烈的疼痛)进行疼痛评分为5分，张口困难。治疗上入院予抗感染(利奈唑胺0.6 g,每12 h给药1次+美罗培南1.0 g,每8 h给药1次)、粒细胞刺激因子升白细胞、兰索拉唑抑酸、补液对症支持治疗，口腔用20 mL空针抽吸呋喃西林(康尼欣)，去掉针头后进行口腔冲洗，清理干净后口周涂抹石蜡油。2018年3月15日调整抗感染方案为万古霉素1.0 g，每12 h给药1次+美罗培南1.0 g，每8 h给药1次。2018年3月16加强升白细胞、升血小板、输血等抢救治疗。口腔冲洗液改用5%碳酸氢钠注射液30 mL与呋喃西林(康尼欣)500 mL+地塞米松磷酸钠注射液5 mg+盐酸利多卡因注射液0.2 g，20 mL空针抽吸，去掉针头后交替进行口腔冲洗，干净后口周涂抹石蜡油。经过积极治疗后病情逐渐恢复，口腔症状缓解。2018年4月2日办理出院手续。住院期间，医院感染控制好，未造成环境污染及职业暴露。

2 护理

2.1 低免疫力情况下的保护性隔离与消毒

给予该患者单间病房隔离，免疫状态极度低下时可住层流病房。病室用紫外线循环风消毒3次/d，1 h/次；每日开窗通风不少于1 h，以保持空气新鲜；地面用0.05%的含氯消毒剂拖地2次/d。患者使用的物品需清洁，诊疗器械需单独使用并固定，定时进行清洁与消毒。减少人员流动，限制探视；各项操作可采用整体护理加呼吸道、口腔护理集中进行，减轻患者身心痛苦及经济压力，增强患者耐受能力与检查和治疗的依从性，降低感染风险，同时不增加临床工作的负担[3]。患者为HBsAg(+)，且口腔有出血，存在血源性职业暴露的风险，因此，还需进行血液体液隔离，执行操作时戴手套，做好锐器的毁形处理，落实手卫生。

2.2 口腔严重破溃伴出血疼痛时的口腔护理

护理人员对该患者口腔状况进行每班评估，观察其口腔是否发生出血、感染等问题，参照世界卫生组织标准，将口腔黏膜炎分为0～IV级。通过评估该患者的口腔黏膜炎为IV级。大量文献推荐：对于此类患者，含漱法是最常用最有效的方法[4]。但此患者伴有出血，疼痛评分5分，张口困难，无法正常配合漱口。因此，可采用口腔低压冲洗法进行护理，同时结合止痛、消水肿的方法以提高患者的治疗依从性。清洗干净后口周涂抹石蜡油，也可提高患者舒适度。

2.3 营养支持

患者拒绝进食时，给予静脉营养维持机体平衡。待症状稍缓解后，给予温凉流质饮食，包括米汤、牛奶、豆浆等。随着症状的好转，逐步转换为高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，确保患者营养足够以增加抵抗力。给予软食或半流质饮食时以蒸蛋、豆腐、稀粥、面条等为主。避免食用过热、生硬、粗糙、酸辣及刺激性大的食物，如咖啡、辣椒等。食物应在高压锅内蒸熟，以便最大限度地保持食物的清洁无菌。

2.4 心理护理

患者年轻，起病急、病程短，且为行人流术后突发AAH，治疗花费大，丈夫及婆家人不能给予足够的支持与理解，增加了沟通的难度。同时由于口腔严重溃烂、疼痛，无法正常进食，无法吞咽口水，使患者及家属焦虑、恐惧。甚至该患者症状严重时一度烦躁不安，有轻生的举动，因而需要及时的心理疏导。心理护理时应注意：①采用多学科联合会诊形式，从不同角度与患者和家属做好沟通。耐心讲解疾病的发生原因、治疗方案、护理措施以及疾病的预后，使得患者家属与医护人员一起关心体贴患者，缓解患者的症状。②医护人员进行操作时，注意动作轻柔、熟练，给予患者安全感。疼痛明显时，做好止痛处理。③建立支持系统，给予患者物质与精神上的支持。当患者情绪波动大时，可联系心理学专家采取心理干预措施，以安全度过危险期。

3 讨论

目前AAH无明确诊断标准，本病预后良好，经积极治疗原发病因，停用相关可疑药物，病情可恢复正常。对于严重口腔溃烂、伴出血、疼痛、张口困难的患者而言，症状及心理压力容易导致情绪低落，配合度差，免疫力下降，可采用口腔低压冲洗方法缓解症状，提高配合度。同时，结合患者身心状况采用整体护理与局部治疗相结合，以取得良好的结局。