内固定手术治疗三踝骨折的护理

袁亚娟, 承 琳, 曹敏洁

(江苏大学附属武进医院 骨科, 江苏 常州, 213002)

踝关节骨折是较为常见的关节内骨折之一，三踝骨折仅占全部踝关节骨折的7%[1-2]，三踝骨折往往预示踝关节损伤的严重性以及预后的不确定性，若早期处理不当，极易导致踝关节畸形愈合和创伤性关节炎，其手术后的护理质量也直接影响手术效果和远期关节功能的恢复，从而影响患者生活质量。2014年1月—2016年12月，科室通过对收治的三踝骨折35例患者进行系统的围手术期护理，制定并实施有效的早期康复训练计划，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组35例患者中男20例，女15例；年龄35～80岁，平均55.00岁。致伤原因：跌伤8例，交通伤17例，运动伤5例，高处坠落4例，其他伤1例。入选标准：①新鲜的闭合性骨折，伴或不伴胫距关节半脱位；②后踝骨折累及关节面的25%～35%及其以上，排除Pilon骨折；③无合并其他部位骨折，且排除病理性骨折；④伤前生活能够自理。

患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉下行手术治疗。外踝骨折切口采用标准的腓骨外侧入路，直视下解剖复位后腓骨远端解剖型锁定加压接骨板或1/3管型接骨板固定，内踝及后踝骨折的切口采用经踝管后内侧入路，复位后植入4.0 mm空心拉力螺钉固定。术后患肢抬高，石膏托固定踝关节3～4周，与脚呈90°功能位，以防止足下垂。

患者出院后第1、3、6、12个月时随访，采用美国足踝外科协会踝与后足评分系统(AOFAS评分系统)[3-4]评价临床疗效。AOFAS踝-后足指数分别对踝关节疼痛、行走功能、步态、活动度、稳定性和力线进行评价，满分为100分，75分以上为优良。本组35例患者均获得至少1年的随访，随访时间12～27个月(评均18.8个月)。无1例患者发生伤口感染、皮瓣坏死、内固定断裂、骨折不愈合等并发症。术后6个月和1年的AOFAS评分平均为82.90分和89.70分。根据AOFAS评分结果，大部分患者术后6个月踝关节功能得到很好的恢复，术后1年时仍可得到进一步改善。

2 护理

2.1 术前护理

对于因急性创伤造成踝关节骨折的患者，医护人员应给予及时处理，并在术前评估患者全身状况，完善相关检查。为患者创造一个轻松愉快的就医环境，正确评估患者心理状态，给予相应的心理辅导，确保患者以良好的心理状态接受治疗和护理。加强患者病情观察，警惕合并其他损伤，例如当高处坠下、足跟着地或继而臀部着地时，可合并股骨颈骨折或腰椎压缩性骨折等。警惕骨筋膜室综合征，如出现患足渐进性剧烈疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、足趾活动障碍、皮温降低等情况，必须立即报告医生并及时处理。加强疼痛护理，抬高患肢，限制踝关节活动, 足跟部位垫毛巾卷，防止足跟受压。正确进行疼痛评分，指导患者可通过听轻音乐、看报、聊天等方式分散注意力，减轻疼痛，并按医嘱应用止痛药物，及时评价用药后的效果。加强患者踝关节周围肌肉力量训练与活动度训练：股四头肌收缩练习、 直抬腿练习、膝关节与髋关节的伸屈练习，每次坚持10～15 min，每日练习5～8次。术前禁食固体食物6 h，禁饮透明液体2 h[5-6]。

2.2 术后护理

麻醉后实施常规护理措施，密切观察患者生命体征变化，术后禁食、禁饮6 h，患肢抬高30 cm，保暖，忌用热水袋，防止烫伤。手术当日给予低脂、清淡易消化的饮食，忌食辛辣刺激性食物。保持伤口敷料清洁干燥，观察并调整石膏绷带的松紧度，记录患肢远端运动、感觉及足趾皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间及足背动脉搏动等, 了解局部血液循环情况；注意有无神经损伤；密切观察患肢肿胀情况，警惕深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征的发生。本组病例未发生下肢深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征。

有效镇痛对术后护理和康复起着非常重要的作用，能提高患者康复训练的依从性。护理人员应定时观察和评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。当疼痛评分≥4 分时，遵医嘱应用止痛药，并评估用药后的效果。待患者踝部肿胀减轻后，观察石膏有无松动变形，保持石膏清洁干燥，防止因潮湿引起的污染。

2.3 康复训练

患者术后当天麻醉清醒后即可行足趾和膝关节的主动伸屈功能锻炼，以及股四头肌的等长收缩练习。术后1～2 d，若患者创口情况良好，经医生同意可在指导下患者进行踝的被动和主动活动，如足背屈。活动度由小到大，循序渐进，以患者能耐受为适宜。术后2～7 d，除继续上述锻炼外，进行髌骨被动活动，3 次/d，每次10～20 min。术后2～3 周，指导患者非受伤部位的各关节活动，如髋、膝关节主动活动、直腿抬高练习、抬臀运动、引体向上运动，促进全身血液循环。

骨折术后3～4周拆除石膏，对稳定性骨折可每日叩足跟10～20 次，也可指导蹬床头练习，刺激骨折端，促进骨折愈合。骨折术后6～8周，患者进行保护性负重训练，可扶双拐下地不负重行走，最初下地活动须有护士搀扶，学习使用拐杖，8周后患肢可部分负重。术后12周取出固定下胫腓联合的螺钉后负重行走。伤后12～16周后可进行全负重训练，回归工作，或参加休闲运动。

3 讨论

三踝骨折内固定稳定且骨骼情况良好者，应在医生的指导下进行早期功能性训练，以提高关节功能与本体感觉，促进消肿，并改善淋巴回流[7]。虽有研究[8]表明术后6周内制动与否对远期预后无明显影响，但是早期进行活动的患者能够更快恢复全部活动能力。

消肿、止痛和功能锻炼三者之间互为因果，协调统一，足背伸跖屈练习及直腿抬高等运动可使股四头肌和腓肠肌收缩，加快静脉回流速度，促进组织水肿的吸收，减轻肿胀。肢体肿胀减轻可使疼痛缓解，提高患者功能锻炼的依从性，从而恢复关节的功能。功能锻炼又可促进静脉血液和淋巴回流，消除肿胀，减轻疼痛，并起到预防深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩、组织粘连、骨质疏松等并发症的发生[9-11]。加强康复训练，能促进骨对钙的吸收利用，加速断骨的愈合。为了取得良好的关节功能，术后应尽早进行非负重性的活动[12]。

综上所述，三踝骨折行内固定手术的患者，在重视骨折的复位、固定愈合的同时，给予术前、术后护理干预、病情观察、预防并发症护理、早期及时有效的康复训练能促进伤口的愈合和踝关节功能的恢复，以此提升康复护理质量，从而促进患者早日康复。