碳酸锂中毒缓解后抗精神病药物诱发癫痫2例

胡雅岚，李涛

病例1男，23岁，以“反复兴奋话多，或寡言、少语6年”多次入院，诊断为“双相情感障碍”。既往体健，平时服用碳酸锂1.5 g/d、氯氮平200 mg/d维持治疗。入院前1个月，患者进食差、生活懒散。3 d前出现嗜睡、呼之不应，测血锂3.56 mmo/L，考虑碳酸锂中毒，外院行血液透析及支持治疗后，意识恢复。入院查体：未见异常。精神检查：意识清晰、定向力完整，反应稍显迟缓。辅助检查无异常，血锂0 mmol/L。予利培酮2 mg/d稳定情绪。入院3 d，卧床休息时，出现意识丧失，呼之不应，口吐白沫，牙关紧闭，四肢抽搐，小便失禁，瞳孔散大、直径约5 mm。考虑为癫痫发作，给予甘露醇、地西泮等药物处理，抽搐停止，10 min后意识恢复。后停用所有抗精神病药物，对症支持。第7 d，缓慢加用丙戊酸钠缓释片1000 mg/d（最大量）、利培酮4 mg/d（最大量）治疗后，随访1年，患者未再出现癫痫发作。

病例2男，53岁，以“反复情绪高涨或活动增多36年”多次住院，诊断为“双相情感障碍”。既往体健，先后间断服用碳酸锂（最大量1.5 g/d）、卡马西平、氯氮平、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗。2 w前，因症状复发，家属予碳酸锂2.25 g/d、喹硫平100 mg/d等药物联合治疗。2 d前，出现精力差、走路不稳。测血锂3.09 mmol/L，在外院行血液透析后精力恢复。入院时意识清晰，定向力完整，神经系统查体无阳性体征。入院时辅助检查未见异常，血锂0.83 mmol/L，继续予输液支持治疗2 d后，患者血锂降至0。入院2 d开始，给予喹硫平100 mg/d稳定情绪。第4 d，患者突然出现行走中倒地、意识丧失、呼之不应，双眼凝视、口吐白沫，牙关紧闭，四肢强直性阵挛发作。考虑为癫痫发作，给予地西泮10 mg肌注，5 min后患者意识逐渐恢复，对于整个过程无回忆。停用喹硫平，逐渐予丙戊酸钠缓释片最大量1000 mg/d、氯氮平最大量150 mg/d治疗，随访1年，患者未再出现癫痫发作。

讨论碳酸锂作为一线的情绪稳定剂，广泛应用于临床。作用机制是：（1）影响钾、钠离子三磷酸腺苷酶活性，促使神经元之间细胞膜钠离子转换功能改善，抑制脑内去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)的释放，促进再摄取，使突触间隙NE浓度降低[1-2]；（2）使细胞膜磷脂酰肌醇排空，细胞内磷酸肌醇形成循环受到抑制；（3）与神经细胞内电子结合，降低了动作电位在神经内传导，阻滞躁狂患者电流传导，起到缓冲作用[3]。但碳酸锂安全范围较窄，其中毒剂量与治疗量非常接近，血锂浓度＞1.5 mmol/L，就会出现不良反应[4-5]。碳酸锂中毒后，可降低多巴胺受体敏感性，使得多巴胺功能性缺乏，乙酰胆碱功能相对增强，损害神经系统。锂离子致脑电图改变主要是弥散性慢波增多，临床表现意识障碍、脑病综合征、癫痫样发作、恶性症状群、急性肌张力障碍、桡神经麻痹等[6]。

目前锂中毒无特殊解毒剂，处理措施应立即停药和清除过多的锂盐，如洗胃、输液、矫正脱水、维持体液和电解质平衡；严重锂中毒可用血液透析[7]，可清除血液循环中大约90%的锂[8]。

本组2例严重锂中毒患者，即使在进行血液透析及支持治疗后、血锂浓度降至0、但使用小剂量抗精神病药物后出现癫痫发作，考虑可能的原因为：患者锂中毒昏迷导致神经系统受损，锂从中枢系统清除较慢，神经系统的恢复滞后于血锂下降[7]，虽患者血锂水平已恢复正常，但神经系统损伤未恢复，而神经系统受损是癫痫发作的启动因子[12]。且患者使用了抗精神病药物，抗精神病药物亦有诱发癫痫的可能。故考虑本组2例发生癫痫的原因可能为，严重锂神经毒性作用与抗精神病药物副作用的协同作用所致。

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