关节镜手术治疗膝关节半月板损伤的疗效及优点分析

白涛，王迎春，呼瑞，张文生，庞军

半月板损伤是常见的膝关节损伤，在任何年龄段均有可能发生，在年轻人中多为急性创伤性半月板损伤，在老年人中多为退变性半月板损伤[1]。目前，临床治疗半月板损伤主要有保守治疗、半月板切除、半月板修补等3种方案。传统开放手术需打开关节，往往切口长、创伤大、术后后遗症多、效果差。近年内镜技术得到逐渐普及，在关节镜下行切除、缝合术或切除与缝合相结合，革新了半月板损伤的治疗方法，具有微创、手术时间短、疗效好的优点，且不会损伤滑膜，从而使术后滑膜炎性反应大大降低，使半月板损伤的治疗质量得到显著改善[2]，受到医生及患者的欢迎。因此，有必要对关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤的疗效及优点进行分析，为临床的进一步推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2012年3月～2015年6月延安市人民医院骨科收治的89例膝关节半月板损伤患者的临床资料，患者均存在膝关节不同程度的疼痛、肿胀、绞锁、弹响、活动受限等表现，术前经压痛部位检查、回旋挤压试验、强力过伸或过屈试验，以及常规行站立位膝关节正侧位X线检查和患膝MRI检查证实，无合并关节内韧带损伤。患者均签署手术同意书，排除有手术禁忌证者和术后失访者。其中男57例，女32例；年龄19～62（35.1±8.0）岁；损伤类型：急性损伤（≤6 w）51例，陈旧性损伤（＞6 w）38例；内侧半月板撕裂41例，外侧32例，内外侧均撕裂者16例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备患部灭菌，铺无菌巾，准备关节镜等手术器械，将冲洗灌注用生理盐水固定（高于手术部位1 m），标记病变范围及拟行入路位置。采取连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿中段使用充气止血带（压力为450～600 mmHg）压迫止血，同时大腿用固定挡板固定，注意用海绵垫加以保护。

1.2.2 手术方法首先在髌骨外上方与股骨外髁交界处开一小切口，膝关节腔穿刺注入等渗盐水，以扩张膝关节囊。然后采用膝关节前方内外侧标准入路，切口长约1 cm，置入关节镜进行关节腔探查。通过膝内侧间隙或外侧间隙观察半月板损伤情况，勿损伤软骨面。半月板损伤按形态分为：纵行撕裂、水平撕裂、半月板关节囊分离、桶柄样撕裂、斜形或放射状撕裂、复合损伤等，根据具体情况进行手术处理：（1）水平撕裂、斜形或放射状撕裂、复合损伤，行半月板成形术，使用蓝钳将游离缘修整成生理弧形；（2）纵行撕裂、桶柄样撕裂、小斜形撕裂、半月板关节囊分离，行半月板缝合术，Ⅰ区及Ⅱ区采取自内而外的垂直褥式缝合，Ⅲ区采取自外而内的水平褥式缝合，Ⅳ区采取全关节内Faet-Fix垂直褥式缝合；（3）对于半月板严重撕裂而就诊不及时，或半月板纤维变性萎缩者，行半月板全切除术，使用蓝钳咬除破损的半月板。

1.3 术后处理弹力绷带适度加压包扎，患膝冰敷48 h，以止血、消痛。对术后无关节腔积血者，可向关节腔内注射透明质酸钠25 mg，1次/w，连续5 w，以改善术后早期关节活动度。早期功能训练，抬高患肢，术后24 h进行膝关节活动。膝关节伸直受限者，宜早期进行伸膝训练和股四头肌肌力训练。行半月板缝合者，应使用支具固定患肢于伸直体位24 d左右，术后2～3 d可在CPM机上进行被动关节活动（范围在0～90°），16 w内禁忌做深蹲动作。未行半月板缝合者，可于术后2 d下地行走，24 w内禁忌膝关节屈曲超过100°。

1.4 观察指标采用Lysholm评分标准[3]，对比患者术前和术后6个月时的膝关节功能进行评价。Lysholm评分系统共有8个项目：跛行、支撑、下蹲、肿胀、绞痛、疼痛、关节不稳定、上下楼梯，评分越高说明膝关节活动能力越好。同时根据Lysholm评分判断临床疗效：Lysholm评分＞90分为优，70～90分为良，＜70分为差。

1.5 统计学方法病例数据采用统计学描述性分析；术前与术后Lysholm评分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况本组89例中，行半月板部分切除成形术28例，占31.5%；半月板破裂缝合47例，占52.8%；全切除14例，占15.7%。手术时间37～103（80.13±4.30）min。术后2例切口感染，经抗感染治疗痊愈；未见关节内感染、血管及神经损伤等严重并发症。

2.2 临床疗效本组术后均获随访6～18（10.14±2.09）个月。术后6个月Lysholm评分较术前显著提高（P＜0.05，表1）。临床疗效评价结果：优59例，占66.3%；良27例，占30.3%；差3例，占3.4%，优良率为96.6%。

3 讨论

膝关节两侧的半月板具有分散应力、维持膝关节稳定等作用。膝关节在屈曲时做强力外翻或内翻，内旋或外旋时，半月板上面随股骨髁活动幅度较大，而其下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力。如突发的动作力量很大，旋转碾挫力超过了半月板所能承受的活动范围时，即可引起半月板的损伤，进而造成膝关节生物力学功能改变，降低膝关节的稳定性。扭伤时膝关节屈曲程度越大，撕裂部位越靠后[4]。膝关节半月板损伤易发生于搬运工、矿工、篮球、足球运动员等人群，临床表现主要为股四头肌萎缩、膝关节局限性压痛，部分有膝关节交锁现象或在膝关节屈伸时有弹响。在关节镜诊治技术出现之前，临床对半月板损伤的诊断主要是依据病史、体征及MRI等辅助检查等，但仍可能出现假阳性和假阴性。文献显示，MRI的准确度为90.2%，而在单纯通过MRI诊断的患者中，20%左右无膝关节症状[5]。随着内镜技术的不断发展，目前关节镜手术已成为关节外科的常规诊疗手段，通过关节镜可直接观察膝关节内部结构，判断半月板损伤部位、类型、严重程度以及有无合并伤等，明显提高了临床诊断准确性，并为选择恰当的手术方式提供参考，有利于避免盲目切除半月板。而半月板被切除后，关节面与关节面之间会滑动，易导致关节磨损[6]。

传统的开放手术需打开关节，对关节的伤害较大，且视野受限，问题多，如过多切除半月板、半月板残留后角形成舌瓣、术后关节僵硬、粘连、手术入路处的脂肪垫与瘢痕组织增生嵌入引起Hoffas征等[7]。本研究结果显示，关节镜微创术后仅少数出现切口感染，无严重并发症发生；随访（10.14±2.09）个月，Lysholm评分明显提高，临床优良率为96.6%，充分说明了关节镜微创手术的有效性，避免了传统手术的缺点。

目前对半月板损伤的治疗原则主要以保留半月板为重，应最大限度地保留半月板组织，尽量避免全部切除。治疗上应首先考虑缝合修复法，其次考虑部分切除法。切除时应最大限度地保留形状较完整、走形弧度较符合生理要求的稳定部分，最后才考虑完全切除法。目前基本一致认为，半月板修补在功能、运动恢复及软骨保护等方面明显优于半月板切除[8]。本研究中采用半月板破裂缝合比例最高（52.8%），其次为部分切除成形（31.5%），最低为完全切除（15.7%），符合半月板手术治疗的原则。

关节镜下半月板缝合方法较多，如自外而内缝合、自内而外缝合、生物可吸收材料内固定Fast-Fix、半月板螺钉、半月板箭、全内缝合等。有学者认为，直视下缝线缝合、自外而内缝合及自内而外缝合的缝合强度最佳；其次为生物可吸收材料内固定，再次为半月板箭等[9]。根据半月板区域选择缝合法，自外而内缝合和自内而外缝合更适用于Ⅰ～Ⅲ区，全内缝合更适用于Ⅳ区。但各有利弊，如自外而内缝合的进针点精准，有利于防止血管神经损伤，但不便于修补Ⅳ区；而自内而外缝合则可能损伤血管神经；直视下缝线缝合需切断部分髂筋束，创伤较大，对膝关节的外侧稳定有一定影响。因此，本组综合应用几种缝合法，对Ⅰ区、Ⅱ区采用自内而外缝合，Ⅲ区采用自外而内缝合，Ⅳ区采用全关节内Fast-Fix，不仅可保证缝合的精确性，而且还能防止损伤神经血管。

综上所述，关节镜可帮助医生根据半月板的具体损伤情况选择恰当的手术方式，有利于避免盲目切除半月板，创伤小、恢复快、疗效好。

[1]陈东风,蒋建清,占鹏.关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤的效果观察[J].中国现代医生,2016,26(13):61-63.

[2]王成伟,刘利兵,贾卫东,等.磁共振成像评价膝关节半月板损伤:与关节镜检查的对照分析[J].中国组织工程研究,2014,46(24):7406-7411.

[3]蒙剑德,夏贤生,赵小泉,等.功能锻炼联合中药薰蒸在膝关节半月板损伤关节镜下成形术后康复治疗中的应用[J].中医正骨,2015,6(15):37-38.

[4]姚晓滨.关节镜下两种手术方式治疗老年膝关节半月板损伤的疗效比较[J].中国老年学杂志,2015,16(26):4604-4605.

[5]罗大辉,李艳霞,李海波,等.玻璃酸钠用于膝关节半月板损伤关节镜治疗术后近期疗效评价[J].华西医学,2012,12(25):1862-1863.

[6]郭鹏.膝关节盘状半月板损伤关节镜下手术治疗的临床分析[J].中国医药导报,2010,13(30):235-236.

[7]邹春雨.膝关节半月板变性损伤患者关节镜观察及临床治疗研究[J].中国卫生标准管理,2014,3(19):8-9.

[8]陈光,张羽飞.误诊为半月板损伤的膝关节紊乱的关节镜诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志,2011,10(24):865-866.

[9]曹铨,范杰,石钢,等.退变性膝关节半月板及关节软骨损伤MRI检查与关节镜诊断的对比研究[J].全科医学临床与教育,2017,2(8):194-195.