心律失常介入治疗的现状及进展

肖华(综述)，宋治远（审校）

近年随着心律学、电子材料学、医学计算机应用学等科学技术的快速进步，心律失常的各种介入治疗发展迅猛。我国心脏介入治疗虽然起步晚于欧美发达国家，但随着我国经济和卫生事业的蓬勃发展，心律失常介入治疗也逐步进入世界先进行列。笔者就近年来心律失常介入治疗的现状和进展做一综述。

1 心脏起搏器植入治疗

从1958年第一台起搏器植入至今，已有数百万患者接受了起搏器植入，起搏器也由最初的单腔起搏器发展到如今带有远程监测的生理性起搏器。1962年我国首次使用人工起搏器，1995年起搏器植入总量仅为3614例，此后每年以近10%的速度增加长[1]。根据国家卫生计生委网上注册系统的资料显示[2]，2015年起搏器植入总量为65 697例，较上一年59 735例增长了约10%，其中双腔起搏器占比69%，比例呈逐年增长的趋势。位列前3名的省份和直辖市有江苏省（9137例）、上海市（5470例）、北京市（4923例）。国内20家医院网上直报的数据显示[2]，接受起搏器治疗的患者多为老年人，最大年龄超过100岁，＞80岁的患者比例为14.4%，男女比例相近，28%患者合并其他心血管疾病，心动过缓是接受治疗的主要原因(95%)。心动过缓植入起搏器中，病态窦房结综合征、房室传导阻滞、及房颤合并缓慢心室律的比例分别为51.8%、31.7%及14.3%；非心动过缓起搏器适应证的比例仅为2.2%。而2005年全国起搏器使用调查中，非缓慢心律失常占比为10.5%[1]，主要包括房颤、心衰、肥厚性心肌病及血管迷走性晕厥等。希氏束或希氏旁起搏研究是一种新的思路，理论上更接近于生理性起搏，直接刺激希氏束，同时引起左右心室电和机械活动同步。对于左心室电极导线植入失败或CRT无反应者，可以尝试希氏束起搏治疗。李燕萍等[3]采用固定螺旋主动心室起搏导线（FINELINETM IIEZ，美国波科公司）植入双腔起搏器70例，术后导线相关并发症为0。

目前北京阜外医院成为全球最大的心脏起搏治疗中心，2016年阜外医院安装远程遥控心律植入装置（CIED）超过2000例，其中起搏器植入2079例、心脏再同步化治疗/植入式心脏转复律除颤器314例，成为全球最大的起搏器治疗中心[4]。但目前我国90%以上使用进口美国美敦力公司、圣犹达公司及德国百多力公司的起搏器，国产起搏器临床使用不足10%。

2 植入式心脏转复率除颤器（ICD）植入治疗[5]

我国于1996年植入了第一台经静脉ICD，2001年共植入285台，2011年上升到1228例，2015年达到了2759例，ICD植入量比以往增长了约170%，取得了跨越式发展。ICD用于一级预防的比例也不断增加，2001年时一级预防不足15%，到2015年一级预防的比例达到42%。其中单腔ICD占比71%，双腔ICD占比29%。ICD植入量居前3位的是浙江省（331例），广东省（313例）及江苏省（208例）。值得可喜的是2016年全皮下除颤器（S-ICD）通过中国食品药品监督管理总局（CFDA）认证上市，首批已在国内8家医院投入使用，迄今已为12例患者植入了SICD，预示着S-ICD在我国将全面开展。

以往常规的ICD植入方法是通过外周静脉将除颤器送至右心室，并将导线和脉冲发生器相连后埋置于左胸部皮下。但存在诸如静脉异常植入困难、术中穿刺并发症、导线脱落或断裂、导线感染、血栓形成、导线拔出困难等问题。S-ICD是将导线与脉冲发生器均埋于皮下，导线不直接接触心脏及相关静脉，避免了相关并发症。目前认为，S-ICD适用于大多数患者的预防，对于无静脉通道、经静脉植入有高风险、离子通道病、易发植入装置感染、有心内膜病史、特别是不能经静脉植入ICD导线的患者，应作为首选。

3 心脏再同步化治疗（CRT）[5-6]

我国于1999年始用CRT，近年发展态势良好。2002～2007年CRT植入量每年平均增长30%，2007年全年植入541台，2008年CRT植入889例，2015年CRT植入达到3003例，同时CRT+ICD(CRT-D)超过半数。2011～2015年的5年间，我国CRT植入量增长了约90%。植入CRT最多的省份是浙江省（389例）、江苏省（313例）及军队医院（296例）。

近年CRT技术的主要进展是左心室4极电极导线的开发应用，左心室4极导线的出现是CRT治疗里程碑式技术进步，在减少并发症、提高疗效方面具有明显优势。由于4根导线电极能提供十多种起搏向量和更多的起搏矢量组合，可个体化选择最佳的心室起搏向量，有效降低左心室起搏阈值和减少脱位率等。在此基础上的激素电极，具有减少膈神经刺激、稳定性佳等优点。2016年我国不但上市了全球先进的4极导线Attain PerformaTM，新一代4极导线AcuityTM也成功用于临床。另外，自适应CRT提供了基于器械的持续评估和动态调整心电活动的全新的起搏模式。在房室传导和左束支传导正常情况下，仅发放左心室刺激。对房室-右束支传导不良的患者，同步双心室起搏，从而最大程度降低无反应率，改善了CRT疗效。

尽管我国CRT近年发展很快，但由于人口众多，全国百万人口植入量仍低于1例，CRT植入量和临床需求仍相差甚远，主要是CRT植入的医生数量不足，技术有待进一步提高等。

4 导管消融

我国早在1991年报告临床使用RFCA治疗预激综合征，目前已经在700多家医院广泛应用。国家卫生计生委网上注册系统的资料显示[7]，2015年全国进行导管消融111 092例，较2014年101 063例增长了10%，心房颤动RFCA比例稳步增长，2011～2014年分别为13.9%、16.6%、17.7%、19.7%。2015年消融量前3名分别为北京（12 354例）、浙江（9326例）、江苏（9098例）。2010年以来，近5年我国导管消融总量增长约100%。其中室上性心动过速占比有所下降，房颤比例稳步提高。

近年出现了冷冻球囊（CB）[8]，其烧灼部的导管前端的气囊内气化产生一氧化二氮，并从组织中夺取热量而发挥治疗效果，从而进行肺静脉的一次性隔离，与射频导管相比，操作方法相对简单。

2002 年国外将数字平板磁导航血管造影系统（RMN）用于确定手术范围及精准定位，最大程度减少了术中射线的辐射。2006年我国临床引入RMN，目前已经在北京、上海等地的多家医院得到应用和推广。除此之外，自2014年3月左心耳封堵器上市以来，全国共有93家医院完成962例左心耳封堵器（WATCHMAN）植入术，成功率高达99%，并发症1.5%。

5 适应进行MRI检查的介入器械研究进展

以往对体内植心脏起搏器、ICD、CRT等器械的患者，列为施行核磁共振（MRI）检查的禁忌证。日本统计，迄今大约有6万多名患者体内植了心脏介入装置，严重影响了这些患者MRI检查[8]。我国启动了“放心”MRI扫描工程[1]，2016年国内20多家中心建立了院内临床跨界交流协作，探讨MRI检查问题，积累经验，最终达成兼容MRI起搏系统植入患者MRI检查指导建议。现有的兼容起搏系统如Surescan起搏系统，拥有完备的MRI兼容导线，具备安全、方便的MRI检查条件，经CFDA和美国FDA和欧盟（CE）认证兼容全身MRI扫描，提供了临床治疗和疾病管理的一体化全面解决方案。

6 ICD预防心脏性猝死

目前心脏性猝死（SCD）仍是一个全球性问题。在阜外医院心律失常诊疗中心主任张澍教授作为全球首席研究者领导下，美敦力公司宣布启动了《SCD全球临床研究》，这项研究将在全球10个国家和地区的100多家医院开展，共同研究1.5级预防对SCD防治的临床意义。该研究是我国牵头开展的一项前瞻性、非随机、非盲、全球性、干预性、多中心上市后研究。1.5级预防是全球公认的一级预防适应证的基础上，再增加射血分数﹤25%、频发室性早搏、非持续性室性心动过速、晕厥前兆或晕厥四大高风险因素之一，再针对性地植入ICD预防。入组标准是依据ACC/HRS和ESC指南，主要目标是证明植入ICD或CRT-D后，恰当治疗室性心动过速或心室颤动的比率相近；次要目标是比较植入装置与未植入装置的1.5级预防患者的病死率。《IMPROVE SCA全球临床研究》主要在发展中国家进行，目前已有15个国家81个研究中心参加，顺利入选3700例，其中我国有35个中心参加，入组超过1200例，已发表论文摘要10篇。

7 对心脏介入装置远程遥控管理和心律失常网上注册直报系统

起搏器植入后，传统诊室随访存在耗时、费用高、常忽略随访间隙无症状事件等弊端。国内于2009年2月10日植入第1例具有远程监测功能的起搏器（德国百多力公司家庭监测功能的起搏器Home Monitoring,HM）。该远程遥控系统能科学设置患者生活方式，既使患者不来医院就诊，同样可以评价患者植入器械的现实状态，如电池及导线情况、有无心律失常事件发生等。美国于1998年就建立了国家心血管病数据注册（NCDR）系统，仅2014年就收集了158 649条ICD记录[9]。2009年2月～2014年12月，国内323家医院参与开展了多中心、前瞻性的“家庭监测性的心血管植入型电子器械（CIED）的临床应用——多中心注册研究”。各医疗中心通过网络上传患者相关资料至专用终端计算机，由专人负责对各中心上传的资料进行录入，并随访、质量管控、审核和备份。它不但详尽记录了每例患者具体情况、手术疗效、随访情况和预后情况，而且实现了各级医院的资源共享，更全面反映国内起搏治疗现状。我国的数据库是目前全球最大的HM数据库，迄今5378例患者植入了具有HM功能的CIED，共传输381.7万余次信息，无信息传输比例仅7.8%。根据直报系统资料显示：我国心脏介入技术现已成熟，一些医院的手术数量和质量已经达到世界领先水平，我国的注册研究水平也接近欧美发达地区的水平[2]。

[1]王方正,张澍,华伟,等.全国心脏起搏器临床应用调查(2002至2005年)[J].中华心律失常学杂志,2006,10(6):475-479.

[2]陈若菡,陈珂萍,华为,等.心脏起搏器临床应用现状(20家医院注册研究)[J].中华心律失常学杂,2017,21(1):22-25.

[3]李燕萍,郝应禄,廖德荣,等.固定螺旋主动起搏导线的临床应用[J].中华心律失常学杂志,2017,21(1):74-76.

[4]华伟,张澍.2016年国内心脏起搏领域进展[J].中华心律失常学杂志,2017,21(1):4-6.

[5]孫英賢,葉寧.中国における不整脈ィニベミョソ治療现状[J].日中医学,2017,31(2):40-42.

[6]国家心血管病中心.中国心血管病报告(2015)[M].北京:中国大百科全书出版社,2016:6-9.

[7]张澍.心律失常治疗现状)[C].石家庄:第十九届全国介入心脏病学论坛,2016.

[8]福永寬.梅村純日本における循環器疾患の现状と課题(不整脈))[J].日中医学,2017,31(2)23-29.

[9]Peterson PN,Varosg PD,Heidenreich PA,et al.Association of single-vs dual-chamber ICDs with mortalit,readmissions,and complications among pationts receiving an ICD for primary prevention[J].JAMA,2013,309(19):2025-2034.