社区老年人害怕跌倒的研究工具新进展

黄蓉蓉，孙慧敏

(武汉大学中南医院 护理部，武汉 430071)

害怕跌倒，也称跌倒恐惧，指在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[1]。害怕跌倒的发生率随年龄的增长而升高，普遍存在于65岁及以上老年人群中[2]，可造成跌倒、活动受限、步态谨慎、躯体功能降低、焦虑、抑郁、生活质量及社会交往能力下降等不良后果[1,3]。而跌倒还可导致一系列相关心理问题(fall-related psychological concern，FrPCs)，文献中常用来描述害怕跌倒的术语有害怕跌倒、跌倒效能、平衡信心、害怕跌倒后果等[4-6]。跌倒效能以班杜拉的自我效能理论为依托，受到更广泛的接受与使用[7]。Tinetti等[8]建议，将跌倒效能作为反应害怕跌倒的结局指标，即跌倒效能(自信心)越低，越害怕跌倒。评估工具有利于对害怕跌倒进行识别、干预及干预后效果评价，可作为综合预防跌倒高危人群的基础。因此，本文对害怕跌倒概况及评估工具进行综述，旨在为研究者合理选用评估工具提供参考。

1 社区老年人群害怕跌倒的概况

Makino等[9]调查日本3575名社区老年人，13%老年人具有跌倒史，41%老年人害怕跌倒。Oh等[10]调查韩国7924名社区老年人，21.3%老年人具有跌倒史，75.6%老年人害怕跌倒 。近年来，我国也发表了类似报道，Liu等[11]调查香港454名社区老年人，65.63%老年人虽然没有跌倒史，但仍害怕跌倒。Chang等[12]调查台湾3824名社区老年人，53.4%老年人害怕跌倒。王浩等[13]调查浙江省某社区1972名老人，具有跌倒史因害怕跌倒而减少活动的老年人为51.94%，无跌倒史为41.52%。值得注意的是，害怕跌倒普遍存在于老年人群中，无论老年人是否存在跌倒史。因此，害怕跌倒的评估对预防跌倒具有重要意义。

2 社区老年人害怕跌倒的评估工具

2.1 国际版跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，FES-I) 是由Yardley等[14]于2005年修订跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，FES)而成，主要测量在不发生跌倒的情况下，对从事简单或复杂身体活动的担忧程度。该量表包含室内及室外身体活动2个维度，共16个条目。采用1～4级评分法，1分表示一点信心也没有，4分表示非常有信心；总分为16～64分，总分越高说明跌倒效能越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.96，重测信度为0.9。Kempen等[15]于2008年进一步简化FES-I形成具有7个条目的简短版FES-I，评分方法同原量表，总分为4～28分。该量表的Cronbach’s α系数为0.92，重测信度为0.83，与FES-I的相关性高达0.97。Kwan等[16]于2013年引进简短版FES-I应用到香港社区老年人群中，测得Cronbach’s α系数为0.94，重测信度为0.89，评定者间信度为0.95。邓宁等[17]于2015年引进简短版FES-I在脑梗死患者中进行信效度检验，测得Cronbach’s α系数为0.98。郭启云等[18]于2015年应用FES-I在社区老年人群中测得Cronbach’s α系数为0.921，分半信度为0.914，重测信度为0.906。

FES-I量表的优势：FES-I研制较早，选择了更多跨文化的条目可在不同的语言和文化背景下广泛使用，是目前最为常见的测量害怕跌倒的评估工具。FES-I在评估害怕跌倒程度较低的人群时敏感性高，适合评估社区老年人群害怕跌倒。

2.2 老年人害怕跌倒评估量表(geriatric fear of falling measure，GFFM) Huang等[19]于2006年研制，适用于评估农村、城市和郊区老年人的害怕跌倒，可测量特定护理干预措施的效果。包括行为改变(adopting an attitude of risk prevention，RP)、心身症状(psychosomatic symptoms，PS)和采取风险防范态度(modifying behavior，MB)3个维度，共15个条目。采用1～5级评分法，1分表示从不，5分表示总是；总分为15～75分，分数越高表明越害怕跌倒。应用于城市社区老年人，该量表的总Cronbach’s α系数为0.88，各维度Cronbach’s α系数分别为0.82，0.86和0.76；重测信度0.88；评定者间信度分别为0.91，0.94和0.89。应用于郊区和农村老年人，该量表的Cronbach’s α系数为0.86，各维度Cronbach’s α系数分别为0.79，0.83和0.75。2017年Chen[7]应用该量表对美国社区老年人群进行信效度检验,测得Cronbach’s α系数为0.84，重测信度为0.79。

该量表的优势：FES-I在填写时要求老年人对未执行的日常活动进行假想后评分，但老年人可能因与年龄相关的认知衰退，对不熟悉的任务表现不佳等原因，假设性问题可能不适合老年人。而GFFM条目描述更为全面具体(如当我洗澡时会坐在椅子上或拿着某些支撑物)而不仅仅只是一项活动(如洗澡)，GFFM使得一些假设性条目的评分最小化。此外，GFFM测量害怕跌倒不仅包含心身症状和活动限制等负面因素，也包括采取风险防范态度、行为改变和寻求帮助资源的积极方面。

2.3 图像版跌倒效能量表(iconographical falls efficacy scale，Icon-FES) Delbaere的纵向研究[20]表明，FES-I更倾向于评估对跌倒担心程度较低的老年人群，降低了对干预措施变化的敏感性；另外该量表使用简短的语言文字(如穿衣、打扫房间等)来描述整体环境或活动，并未制定更详细的环境因素，一个人在日常生活中对跌倒的担心程度很可能受环境因素不同程度的影响。为了弥补以上不足，Delbaere等[21]于2011年研制了Icon-FES，图片形式尤其适用于文盲老年人群、轻度认知功能障碍及痴呆患者。包含室内与室外活动2个维度，共30个条目。采用1～4 级评分法，1分表示根本不担心，4分表示非常担心；总分为30～120分，得分越高，表明受试者越担心跌倒。后期通过条目反应理论筛选了10个条目形成简短版Icon-FES，总分为10～40分，量表的Cronbach’s α 系数为 0.96(简短版Cronbach’s α系数为0.87)，重测信度为0.90。Franco等[22]于2018年引进30个条目Icon-FES及简短版10个条目应用到巴西社区老年人群中，量表具有较好的内部一致性，Cronbach’s α系数均>0.70，重测信度为0.96(简短版为0.93)。Chan等[23]于2018年引进简短版Icon-FES应用到香港社区老年人群，测得Cronbach’s α系数为0.91，重测信度0.93。

该量表的主要优势：Icon-FES采用“图片与条目”的创新方式，生动形象的图片使老年人易于与自身特定情况相联系，确保所有受试者考虑到相同的情景,减少回忆偏倚；通过4个生动有趣的面部表情图标代替1～4分有利于老年人自评，提高测量的准确性。此外，Icon-FES优于FES-I的原因，可能是Icon-FES包含了更多高难度的平衡相关活动，能够评估活动能力较高的老年人群，不存在地板效应[24]。该量表平均填写时间短(约4.1 min)，适用于社区大样本量快速初步筛查。

2.4 害怕跌倒避免行为问卷(fear of falling avoidance behavior questionnaire, FFABQ) 特定活动平衡信心量表(activities-specific balance confidence scale，ABC)和跌倒效能量表(falls efficacy scale，FES)在日常生活活动(activities of daily living，ADL)中分别测量“平衡信心”与“自我效能感”。Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、计时起立步行测试(timed up & go test, TUGT)等客观指标主要擅长测量平衡和跌倒风险的不同方面，但都未能捕捉到跌倒后果(即活动限制和参与受限)。因此，研究者仍需要一种实用的临床工具帮助量化由于害怕跌倒对活动和参与行为的影响。Landers等[25]于2011年编制了FFABQ，在健康人、脑血管意外及帕金森患者中具有良好的心理测量属性，适用于认知正常、轻度认知缺陷和因害怕跌倒而避免活动的受试者。使用“由于我害怕跌倒，我避免…”为起始句，“在昏暗、不熟悉的地方行走”、“离开家”、“准备饭菜”、“做家务”、“工作或志愿者服务”、“休闲娱乐活动”等14个条目。采用Likert 5级评分，0～4分分别表示“完全不同意”、“不同意”、“不确定”、“同意”、“完全同意”，总分56分，分数越高表明受试者由于害怕跌倒更多的限制活动。重测信度为0.812,能敏感地区分跌倒者与非跌倒者、重复跌倒者与非重复跌倒者；与BBS、TUGT也具有一定的相关性，可协助测量是否应害怕跌倒而限制活动。Sartor-Glittenberg等[26]利用FFABQ评估避免行为的干预效果后，提出未来的研究应该为没有神经系统疾病的社区老年人建立FFABQ的最小可检测变化。

该量表的主要优势：平均测试时间短(约1.5 min)，可作为快速、一致和标准化评估工具，帮助研究人员和临床医生快速、定量、可靠地评估由于害怕跌倒而导致的避免(活动限制和参与受限)行为。同时可作为其他平衡评估工具的补充，以便更全面地了解平衡损害与跌倒对患者生活的影响。

2.5 修订版害怕跌倒问卷(fear of falling questionnaire revised ，FFQ-R) 由 Bower等[27]于2015年修订FFQ而成，在社区健康老年人、害怕跌倒者以及髋部骨折恢复期住院患者中表现良好，适用于受伤或行动不便的老年人。该量表包括威胁程度(degree of threat)、未来预期(future expectancy)、应对潜力(coping potential)和伤害后果(harm outcomes)4个维度，共15个条目。采用 Likert 4级评分法， 1分表示强烈不同意，4分表示强烈同意，总分15～60分。Cronbach’s α系数为0.72～0.81，重测信度为0.93。Bower将15个条目删减至6个条目形成简短版FFQ-R，包含威胁程度和伤害后果2个维度，Cronbach’s α系数为0.72～0.83，重测信度为0.82。FFQ-R是一个多条目，多维度自我报告调查问卷的修订版本，用于衡量对跌倒的恐惧，受不同国家、地区文化因素等的影响，量表的信效度及因子结构需要在更大样本量中进行再次检验。

该量表的优势：FES-I中的部分条目(如上、下楼梯)可能因患者处于疾病恢复期而拒绝执行，因此不适用该类量表。而FFQ-R并不局限于一些具体活动，而是通过“如果跌倒，我的生活将发生很大的改变”、“我可以在生活中做一些改变，以防止跌倒”、“年纪越大越容易跌倒”等条目对害怕跌倒进行测量。害怕跌倒的多维性，使得跌倒效能可能无法捕捉害怕跌倒的全部体验，而FFQ-R的多维度则能有效地弥补不足。

3 小结

综上所述，害怕跌倒测量工具众多，每一种评估工具都有所侧重的评估方向，有自身独特的优势也有不足。目前跌倒心理评估工具尚缺乏公认的金标准，但量表之间的比较有利于研究者选取最适合的评估工具。根据欧洲预防跌倒网络小组(Prevention Falls Network Europe, ProFaNE)的共识，未来的研究需要确定具体的跌倒相关心理结构的标准化结果测量，以促进研究之间的比较。另一个潜在的研究方向是将每种结构中的几个问题组合成一个单独的问卷，研究人员可以同时测量所有与跌倒相关的心理体验。目前我国常用的跌倒心理评估多为引进国外量表，自行研制的量表较少，可作为今后的研究方向。

【关键词】 跌倒；害怕跌倒；跌倒恐惧；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.010

【中图分类号】 R473.2 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)16-0050-04