老年人衰弱和抑郁相关性的研究进展

2018-02-12孟翔菲李闺臣华珊珊彩虹刘宇飞陈立

军事护理 2018年16期

孟翔菲，李闺臣，华珊珊，彩虹，刘宇飞，陈立

(吉林大学护理学院，吉林长春 130021)

衰弱和抑郁目前已经成为老年护理研究的热点领域[1]，是老年人常见的两种综合征。老年人衰弱的平均患病率为 10.7%，并且衰弱发生率随着年龄的增加而增加[2]。老年人抑郁症状的综合患病率为23.6%[3]。在老年人中，衰弱和抑郁常存在一些共同症状和危险因素，如疼痛、精神运动迟缓、认知障碍、缺乏密切社会关系等[4]。衰弱和抑郁也会导致老年人一系列相似的不良健康结局，如生活质量下降、医疗费用增加、反复入院等[5]。有研究表明，大约27%老年抑郁患者存在衰弱状况[6]，46.5%衰弱老年人存在抑郁症状[7]。虽然二者存在很多共同特征、临床症状大量重叠，但通过潜在类别分析表明，衰弱和抑郁并不相同，仍然是两种不同的综合征[8]。Katz[9]指出，根据衰弱的定义，可以把衰弱和抑郁中任一种情况都看作是另一种情况的起因、结局或合并症。阐明二者之间的关系，对老年人预防疾病、实施针对性护理干预等具有很重要的意义。近年来，国外有大量研究探讨老年人衰弱和抑郁之间的关系，但是国内对于衰弱的研究刚刚处于起步阶段，很少有文章探讨二者之间的相关性。所以本文将国内外相关研究联系起来，从衰弱和抑郁的相互关系、相关的机制、对护理实践的指导意义等方面进行论述，旨在引起医护人员对老年衰弱和抑郁的重视，采取更具有针对性的干预措施，为预防或减缓老年人衰弱和抑郁的发生及发展提供借鉴。

1 衰弱和抑郁相关概述

1.1 衰弱概念及测评工具衰弱是指与年龄相关的多个系统生理储备和耐受力下降，导致个体对不良结局易感性增加的老年综合征[10]。衰弱的核心是老年人生理储备大量消耗，自我平衡被破坏，外界较小压力刺激即可引起不良事件的发生[11]。目前最广泛使用的衰弱评估工具是Fried等[12]研制的衰弱表型评估。衰弱表型将衰弱视为多系统功能衰退累积导致的一种病理生理综合征，包括无意识体重下降、步速缓慢、握力不足、疲乏、活动力低下共5项指标；符合其中3项或以上即诊断为衰弱。由于衰弱表型的评估是依据临床症状体征，因此可更好地反应年龄相关的系统生物学状态。

1.2 老年抑郁概念及测评工具老年人的抑郁症状不典型，多表现为植物性症状如睡眠障碍、疲乏等，很少出现情绪症状或食欲紊乱，常将老年人的这种情绪障碍称为“无悲伤的抑郁”[13]。老年人抑郁病程缓慢、复发率高，不仅会恶化老年人慢性身体疾病，而且还会使老年人有较高的风险发生新的疾病，例如心血管疾病、糖尿病、肥胖甚至癌症[14]。目前用于调查衰弱与抑郁相关性的研究最常使用的抑郁评估工具是抑郁调查量表(the center for epidemiologic studies depression scale，CES-D)。CES-D量表已经被证明是一种有效可靠的评估工具，可以用来确定老年人的抑郁情绪[15]。共有20个条目，填表时要求研究对象说明最近一周内出现的频度；采用四级评分，0～3分，总分为0～60分；分数越高，表示抑郁频度出现越高。

2 衰弱和抑郁相关性研究

2.1 老年人衰弱和抑郁相关性的横向研究国外关于老年人衰弱和抑郁的横向研究，主要是对一些大型观察性队列研究进行二次分析，探究衰弱和抑郁之间的相关性。研究[16]发现，老年人衰弱与抑郁高度相关，衰弱老年人中抑郁症状的患病率(46.3%)显著高于无衰弱人群(13.3%)，当老年人存在抑郁症状时，发生衰弱的风险同样显著增加(OR=4.73)。另外一项具有全美代表性的关于老年人健康特征的研究[8]显示，衰弱和抑郁在老年人群中高度重叠，大约有73%重度抑郁患者和86%躯体性抑郁患者同时存在衰弱。而Philip等[17]发现，在CES-D得分的整个范围内，抑郁症状与衰弱的相关性存在梯度效应，不同程度的抑郁症状均与衰弱相关。然而国内在该领域的研究较少，奚兴等[18]对北京市某社区60岁及以上老年人进行横断面调查，发现衰弱和衰弱前期的老年人患有抑郁症状的风险增加(P<0.01)，该研究结果表明衰弱状况是抑郁症状的主要影响因素之一。上述研究均表明，衰弱和抑郁在老年人中存在高度重叠；所以在研究老年人衰弱或者抑郁的发病原因、疾病过程、治疗和干预措施时，若将二者分开研究，单独检验衰弱或者抑郁，都可能会导致其危险因素、治疗结果等出现偏差。另外，老年抑郁症状与衰弱的相关性存在梯度效应，不同程度抑郁症状均与衰弱相关，所以从人口健康的角度看，不仅要针对有明显抑郁症的老年人采取干预措施，而且还要以整个人群为基础改善老年人抑郁症状，可能会从总体上显著减低衰弱的发生风险。然而由于横断面研究无法确定二者之间的因果关系，因此近年来国内外学者不断加强在纵向研究中深入探讨衰弱和抑郁的关系。

2.2 老年人衰弱和抑郁相关性的纵向研究

2.2.1 衰弱是抑郁的危险因素衰弱可以预测老年人抑郁的发生情况。Makizako等研究[19]发现，衰弱的老年人更易出现新发作的抑郁症状(OR=186)。衰弱还可以预测原有抑郁症状的发展过程。Feng等[4]研究发现，老年人衰弱是抑郁新发作(OR=3.75)和持续(OR=3.09)的独立预测因子。与健康人群相比，Makizako研究[19]发现衰弱群体大约有2倍风险更可能发生新的抑郁症状，而Feng等[4]发现该风险高达4倍。这2项研究结果产生差异的原因可能是随访时间不同(1.5年vs4年)，一些积极或消极的生活事件可能会影响到焦虑、抑郁等情绪的变化；控制的协变量不同，与Feng等[4]相比，Makizako等研究[19]还控制了自评健康情况和身体活动能力等协变量。另外Collard等[20]研究考虑到时间因素，对衰弱和抑郁的前瞻性研究采用生存分析，研究发现，随访期间衰弱老年人抑郁的发生风险更高，原有抑郁状况缓解的可能性更小。以上3项研究可以观察到随访期间老年人抑郁症状的发生和发展情况，确定了基线衰弱与随访期间多次测量的抑郁状况之间的时间关系，均证明了衰弱是抑郁的危险因素。但是，各研究也存在一些局限性，如研究[4，20]随访时间较长，样本丢失比较多，并且退出的参与者往往衰弱程度更重，患有的疾病更多，故其研究结果可能会低估衰弱和抑郁之间的关联强度。研究[4,19-20]在随访期间没有重复测量衰弱状况，所以无法确定抑郁对衰弱的关系，及二者之间的双向相关性。

2.2.2 抑郁是衰弱的危险因素抑郁同样也是衰弱的危险因素。Fugate等[21]发现，抑郁老年人在3年随访期间发生衰弱的风险更高(OR=2.2)；该研究的主要优点是样本量大、研究范围广。血管性抑郁是老年抑郁常见的亚型，是一组与脑血管病或血管危险因素密切相关的一种老年期抑郁综合征。研究[22]发现，血管性抑郁与衰弱的发病率同样具有显著的相关性。血管性抑郁的老年人，在4年随访期间发生衰弱的几率高达2.84倍。以上关于衰弱的预测因子研究，均是使用一组静态的基线特征预测随后衰弱的发生情况。Hajek等[23]扩展先前的研究，使用基于时间依赖型变量(仅使用随时间变化的变量)探究衰弱的时间依赖型预测因子；结果显示，在总样本中衰弱的发生情况随着抑郁程度的增加而显著增加，证明抑郁是衰弱的病因，确定了二者之间的因果关系。上述研究[21-23]均表明，抑郁是衰弱的危险因素，无论是将抑郁作为基线静态指标，还是作为随时间变化的动态指标，抑郁均是衰弱发病的显著预测因子。并且研究[22]还发现与单纯性抑郁症状相比，血管性抑郁可能是一种更好的预测老年人衰弱的因子。

3 老年人衰弱和抑郁相关的机制

3.1 衰弱和抑郁相关的生理机制

3.1.1 慢性炎症衰弱和抑郁的老年人都存在炎性细胞因子水平升高，提示二者可能存在相似的病理基础。慢性炎症可能在两个方向上对衰弱和抑郁的相互关联起到作用：(1)衰弱导致抑郁，衰弱老年人体内C反应蛋白[24]、白细胞介素6[25]、肿瘤细胞因子[26]显著升高，通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴与衰弱相关的免疫过程，可能会导致衰弱到抑郁的路径，从而使衰弱老年人发生抑郁[27]。(2)抑郁导致衰弱，抑郁个体中C反应蛋白、白细胞介素6显著升高[28-29],而高水平C反应蛋白、白细胞介素6与部分衰弱症状(肌肉的质量、强度和功能受损)相关[30]。抑郁也会引起老年人低体力活动和低蛋白摄入，出现与炎症相关的肌少症，从而导致发生衰弱[27]。

3.1.2 血管性病变血管性病变已经被证明会增加衰弱和抑郁发病风险[31]。抑郁症状与脑血管疾病共存时被称为血管性抑郁，可以预测衰弱发病率和死亡率。血管性抑郁的特征是缓慢、疲乏、肌无力，被认为是衰弱的前驱症状或早期预警信号[22]。Paulson等[32]提出一个描述老年人晚期生命临床轨迹的理论框架，从血管性抑郁-衰弱-死亡的过程，血管性抑郁是机体全面衰退的早期标志，全面衰弱退的特征是出现更多衰弱症状，预期寿命变短，血管性抑郁通过衰弱预测死亡率。

3.1.3 脑白质病变老年抑郁患者的亚临床血管疾病导致的额叶前部白质亢进，被认为是衰弱发病的关键因素[33]。Katz[9]讨论了抑郁与不同衰弱模型间多种理论和现象学联系，发现衰弱和抑郁既相互重叠又各自独立，可能取决于大脑白质病变部位不同。抑郁老年人的大脑前半部分主要受到影响，脑血管疾病引起前额白质增高出现血管性抑郁，而在衰弱老年人中，脑血管疾病引起后侧脑白质增高，从而出现一些衰弱的症状如：步速缓慢、跌倒、握力差等。

3.2 衰弱和抑郁相关的心理机制衰弱和抑郁是两种相互加强的衰退过程。衰弱会导致抑郁的产生，Fillit等[34]提出“衰弱身份危机”理论，该理论认为衰弱是老年人由完全自理到自理能力受限的过渡阶段，衰弱的老年人可自我感知到这一过渡阶段中的多方面变化，如长期身体功能受限、体重下降等。这些改变一方面潜在地影响老年人对自我健康状况的感知，成为老年人压力来源之一，导致老年人产生抑郁。另一方面，可逐渐影响老年人躯体舒适感，减少老年人自主活动范围和与外界接触的机会，从而限制老年人扮演正常的社会与家庭角色，最终影响老年人身心健康[35]。此外，抑郁同样也会导致衰弱的产生，抑郁可能会降低老年人对体育运动和社交活动的兴趣，从而增加身体功能受限的风险。Lohman等[31]指出，抑郁可能会加重身体衰弱并不是因为抑郁与任一特定疾病过程或衰弱模型相关，而是因为抑郁代表一种心理社会应对资源缺乏，是老年人心理衰弱的组成部分。

4 对医疗照护的指导意义

4.1 对老年抑郁的诊断具有重要意义老年抑郁症是多种老年性疾病的危险因素，但是老年抑郁症并不典型，不容易被周围人察觉，常将老年抑郁症与生理衰退相混淆，因而未能及时诊治。抑郁症治疗的关键是早诊断、早治疗。诸多文献[4，19-23]表明，衰弱和抑郁高度相关，互为因果关系。老年人抑郁不易诊断，但是护理人员可以密切关注老年衰弱状况，例如当发现老年人出现“步速缓慢”等衰弱症状时，可以提示护理人员进一步检测、评估老年人是否发生抑郁。另外有研究[36]发现，衰弱是老年人抑郁与躯体疾病间的部分中介因素，即抑郁有一部分通过衰弱的途径导致身体疾病。所以抑郁患者存在衰弱时会导致其抑郁的治疗更加复杂化。所以，主张护理人员对抑郁老年人的衰弱状况进行整体评估，并且应该定期监测其衰弱状况，可以使用简单筛查工具确认患者是否存在衰弱。

4.2 对衰弱、抑郁的预防和治疗具有重要意义在长期护理中，同时患有衰弱和抑郁的老年人比例非常高[20]。对衰弱或抑郁采取有效干预措施，可以预防另一种症状的出现。老年抑郁是一种慢性反复发作的综合征。目前，老年抑郁的主要治疗方法是药物治疗，心理治疗、物理治疗等[37]。但在临床治疗的研究中发现，这些治疗方法普遍存在着一些不可回避的现实问题。例如药物不良反应、服药周期较长，依从性低、心理治疗起效慢、患者接受度差等。使得目前治疗方法并未取得人们所期望的理想的抗抑郁治疗效果。然而衰弱是一种潜在的可逆因素，可以通过特定干预措施减少其对健康的不良影响。纵向研究[38]发现，大约有10%～20%的衰弱或衰弱前期个体在随访期间可以通过干预措施得到改善。衰弱的主要干预包括运动干预、饮食干预(营养补充)以及综合照护[39]等非药物类的护理干预方法。体育锻炼是一种非常适合老年人的干预措施，高水平的体育锻炼与低水平的炎性标记物C反应蛋白(P< 0.01)、白细胞介素6(P=0.02)显著相关[40]。研究[41-42]发现，体育锻炼可以有效的改善老年人衰弱状况及相关肌少症，并且可以通过潜在的神经生物学变化和社交身体活动预防和治疗老年抑郁症。所以可基于衰弱角度发现抑郁症状的高危人群，寻找出更有效的老年抑郁症治疗方法，例如抗抑郁药物治疗结合运动干预或饮食干预等，从多维度进行老年人抑郁症状的预防与干预管理，从而帮助老年人达到身心健康的最佳状态。即使在没有抑郁症状的情况下，采取措施干预衰弱，也可避免抑郁发作带来的不良健康结果。