人工关节置换术后康复训练依从性影响因素研究现状

赵改云，许燕玲

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学附属第六人民医院 护理部，上海200233)

人工关节置换术主要包括髋关节置换术和膝关节置换术，是一种以人工材料制成的假体关节替代人体受损关节的骨科手术，能够很好地缓解疼痛，恢复关节稳定，改善关节功能[1-2]。目前，全世界每年接受全髋关节置换术的患者已经超过50万[2]。有研究[3]显示，在同时期总体人口增长11%的情况下，美国成年人的膝关节置换量十年间增长了134%。我国目前尚无详细的数据报道，但据估计每年接受关节置换患者的数量已在20万左右[4]。在疾病恢复过程中，患者与医护人员合作参与可接受的行为计划，从而产生想要的预防或治疗效果，参与的程度即为康复训练依从性[5]。关节功能的恢复，与术后患者康复训练紧密相关，康复训练依从性越好，患者关节功能恢复越快[6-7]。然而有研究[8-10]显示，在无任何干预指导的情况下，人工关节置换术后康复训练的依从率仅为60%～80%，完全依从率只有30%左右。本文将对人工关节置换术后康复训练依从性的影响因素研究现状进行综述，旨在为开展相关研究提供依据。

1 人口学特征

1.1 年龄 行髋、膝关节置换术者大多是中老年患者。有学者[11]认为，由于年龄较大，所承担的社会角色少，在居家康复锻炼中患者角色占主导地位，康复训练行为也较好，膝关节功能恢复更好。而司祺等[12]对85例髋关节置换术患者的调查结果显示，60岁以上的患者依从性评分要远低于青中年患者，并且年龄越大，康复训练依从性越差。也有学者[13]提出，患者的依从性主要受心理因素、康复训练认知程度等影响，年龄并不影响关节置换术患者术后康复训练依从性。以上关于年龄对关节置换术后患者康复训练依从性的影响差异，可能与所纳入研究对象的个体差异或研究设计的不同有关。虽然目前关于年龄是否是关节置换术后患者康复训练依从性的影响因素存在不同的研究结论，但在制定术后患者康复训练计划时，应把年龄考虑在内[14]。

1.2 性别 目前关于性别对于人工关节置换术后康复训练依从性的影响尚无定论。Paxton等[13]研究对膝关节置换术后1年的患者进行大样本调查，结果表明女性平均每周身体活动比男性少9.1 min，康复功能锻炼依从性更低。但一项对661例全膝关节置换术患者随访4年的调查[15]显示，女性按照既定的方案进行康复训练的积极性更高。司祺等[12]的研究结论也支持女性患者的功能锻炼依从性并不低于男性，这种差异结果的出现可能与研究的样本量或个体差异有关。

1.3 婚姻状况 行人工关节置换术者多为中老年人群，因此已婚者居多。目前，关于婚姻状况对于关节置换术后康复训练依从性的影响的研究比较少。司祺等[12]对髋关节置换术后康复训练依从性的影响因素研究发现，已婚患者依从性大于未婚患者。Roubion等[16]回顾性分析422例全膝关节置换术患者资料，结果也表明已婚患者的术后膝关节功能得分远高于未婚患者。这可能与已婚患者可以从配偶处得到更多精神上的支持与鼓励，这些对术后患者的生理和心理的恢复都起到积极的作用，能够提升患者对功能锻炼的依从性[12,17]。

1.4 文化程度 多项研究[18-20]表明，患者受教育水平越高，康复训练的依从性也就越高。潘丽英等[19]对52例行髋关节置换术后出院3个月的患者进行家庭随访调查，结果显示初中及以上文化程度患者较小学或文盲文化程度康复训练依从性好。Wright等[20]调查也表明，患者文化程度越高，功能锻炼依从性越好。分析以上差异的出现，可能是由于受教育水平越高的患者，掌握疾病相关知识及技能越牢固，对康复训练的重视程度越高，故其依从性也越高[19-20]。

1.5 经济状况 有研究[21]表明，收入越低的患者依从性就越低。胡三莲等[11]分析了不同经济收入状况对250例全膝关节置换术后患者居家康复锻炼依从性的影响，发现个人月收入小于1000元的患者的依从性明显低于月收入超过1000元患者，分析其原因可能是高收入患者对生活质量的要求，促使其具有更好的主观能动性，从而有较高依从性。有学者[22]对118例髋关节置换术患者的调查也得出类似的结果,分析原因可能是收入水平低的患者在出院后将关注点转移到维持生计上，从而忽略了康复训练的持续性，导致依从性降低。

2 疾病相关因素

2.1 既往锻炼依从性表现 既往锻炼依从性表现是指患者以前患病时康复锻炼行为与医务人员指导相一致的程度。有研究[5,23]表明，既往治疗过程中的依从性表现是目前所患疾病治疗依从性的重要预测因子，既往锻炼依从性好的患者，现在的依从性也较高。Medina-Mirapeix等[24]的调查结果就验证了既往的依从锻炼表现会增加患者现在康复训练的时间，从而提高患者现在功能锻炼的依从性。然而一项质性研究[25]却表明，曾经有过同一部位手术史的患者再次康复训练时有的能够促进患者对康复的满意度，提高康复依从性，有的反而会降低锻炼依从性，这可能和过去治疗经历差或者以往依从性不佳有关。因此，在临床工作中关注患者是否有过功能锻炼以及既往功能锻炼依从性表现，有助于提高患者康复训练依从性提供针对性措施。

2.2 疾病不确定感 疾病不确定感指患者由于没有足够的知识而缺乏判断与疾病有关的信息的能力，从而不能准确预测疾病的结果，当患者对疾病的治疗、预后等不明确或者不能准确进行认知分类时，就产生疾病不确定感[26-27]。吴恒慧等[28]运用疾病不确定感量表(Mishel uncertainty in illness scale,MUIS)调查100例髋关节置换手术患者，结果表明大部分患者在手术前疾病不确定感得分处于中等水平。疾病不确定感会增加患者的心理压力,带来紧张、焦虑甚至抑郁等负性情绪，从而影响患者的治疗依从性[26-27]。陈胜男等[29]对70例冠心病患者进行调查，结果显示疾病不确定感越强烈的患者，认为运动训练及日常方式的改变对疾病预后影响不大，自我康复护理的依从性也就越差。就其它疾病的疾病不确定感与依从性相关性研究[29,30]而言，患者疾病不确定感越强烈，依从性就越差。但目前针对人工关节置换术患者围术期疾病不确定感的研究还比较少，而其与康复训练依从性的相关性研究更是一片空白，因此此因素对依从性的影响值得研究。

2.3 疼痛 人工关节置换术后的疼痛大多为中、重度疼痛，相关研究[31-32]表明，髋、膝关节置换术后的功能锻炼受疼痛影响。在康复过程中，患者可能由于害怕疼痛而不配合进行功能锻炼。程宏等[8]调查了62例髋关节置换患者，发现因疼痛而依从性差者占37.1%。王灵晓等[33]调查结果显示，91.86%的患者在关节置换术后功能锻炼时疼痛最为严重。术后患者若夸大对疼痛的感知，会引发其恐惧疼痛，并且将注意力集中在周围环境中潜在的疼痛信号，从而导致其关注范围缩小和疼痛敏感性的增加，同时对运动产生抵触心理，回避锻炼甚至完全不参与锻炼，阻碍康复计划的进行，结果也必然是对功能锻炼的不依从或较差的依从性[34-36]。因此，在有效降低患者的疼痛程度后，有利于提高患者康复训练的依从性。

2.4 康复训练认知程度 人工关节置换术因其手术的特殊性及其术后康复需要患者学习较多的知识和技能，赵媛等[37]在其研究中提出，患者具有髋关节置换术相关的知识和信息是改善术后康复依从性重要的前提。韩彩娟等[38]学者调查了30例髋关节置换术等患者，发现患者存在严重的知识缺乏，尤其是在术后功能锻炼的意义、时间和方法以及康复期负重、用拐的时间和方法等方面更是欠缺，而这些特定的康复知识对患者能否顺利恢复关节功能起着决定性的作用。同时研究[12]表明，接受术后康复指导的患者更能明白功能锻炼的重要性，也具有更高的依从性。因此，提高患者康复训练认知程度可以加强其康复锻炼的重视，从而提高康复训练依从性。

3 社会心理因素

3.1 社会支持 社会支持是指个人从各种社会关系包括家庭、朋友或者其他人中获得物质上或精神上帮的助和支持的总和[39]。一项Meta分析[40]结果显示，能够实际得到社会支持的患者治疗依从性是没有得到社会支持患者依从性的3.6倍；如果患者得到情感支持，那么依从性将提高1.35倍。一项纳入了11项随机对照研究的系统评价[41]显示，社会支持度低的患者会造成较低的康复锻炼依从性。并且，绝大部分的患者表达了家庭支持在其康复中的重要性[42-43]。潘丽英等[19]研究表明，家庭康复训练依从性得分高的患者，大多数与配偶或子女同住，而独居患者的康复训练依从性得分最低。因此，良好的社会支持可直接影响患者的心理状态，促进患者术后的康复，提高患者康复过程中的依从性[39,44]。

3.2 自我效能 自我效能是指个人对自己能否从事某种活动以及可能做到的完善程度的主观评价[45-46]。Milne等[47]通过调查270位因运动损伤接受康复治疗的患者，对其自我效能和依从性进行不同维度的分析，发现自我效能可以有效预测运动损伤康复患者的依从性，自我效能越高的患者康复训练的依从性也越高。Dohnke等[48]收集来自13个康复机构的1065名髋关节置换术后患者，随访6个月后，结果显示制定康复训练计划可以帮助患者提高自我效能感，自我效能感越高的患者在参与康复训练时就越努力；该研究认为，医护人员应制定增强患者自我效能的干预措施，以帮助其提高自我效能。王海燕等[49]通过发放宣传手册、制定自我效能康复训练计划、言语劝说和心理疏导等提高患者自我效能的措施，经过6个月的随访，结果表明干预组康复自我效能感得分、膝关节功能得分均高于对照组。虽然大部分研究[50-51]支持自我效能是人工关节置换术后康复训练行为重要的预测因子，但是有些学者却认为高自我效能对于患者的健康行为可能起到适得其反的作用。Jones等[52]提出，自我效能高的患者对于康复训练可能设置更高的目标，对健康行为的恢复有较高的期望值，锻炼效果不佳时反而产生负面效果，从而降低患者坚持锻炼的积极性和依从性。Toonstra[53]研究也得出相同的结论，可能是由于患者将康复结局归因于自己不能控制的其他恢复因素，而不是自身努力和康复期望的结果。因此，自我效能和依从性的相关性以及自我效能增强干预是否能够提高人工关节置换术后康复训练依从性，尚有待进一步探究。

3.3 焦虑、抑郁状态 研究[54]表明，心理因素如紧张、焦虑尤其抑郁会大大降低患者康复训练依从性。Brewer等[55]结果显示，处于消极抑郁情绪状态下的患者，每天完成的功能锻炼数量要比正常情绪状态下的患者少得多。研究[19]发现，抑郁是全髋关节术后患者康复训练依从性存在问题的主要影响因素，在该项研究中有14例患者存在轻重不等的焦虑、抑郁症状，这些患者同时也有较低的康复训练依从性。程宏等[8]调查了62例髋关节置换患者，发现15例存在抑郁症状，因抑郁而依从性差者占73.33%，而无抑郁症状的患者依从性差者仅占25.53%。在制定康复训练计划过程中，医护人员应关注患者的心理状态，缓解其焦虑或抑郁症状，将有利于提高患者的康复依从性。

4 健康教育者因素

张鲜红[56]认为，健康教育者是影响人工关节置换术后功能锻炼依从性的重要影响因素，认为医院缺乏健康教育管理制度、健康教育意识不强及形式单一、缺乏医护沟通和护患沟通等均造成患者不依从。但随着医疗照护的逐渐发展，健康教育逐渐受到重视。目前，健康教育内容丰富、形式多样，如应用多媒体视频教育[57]、微信移动平台[58]等，与患者共同制定详细的功能锻炼计划，切实分析并满足患者健康教育需求，在一定程度上可提高患者功能锻炼依从性。

人工关节置换术后康复训练依从性受多重因素影响，但目前多数研究采用描述性研究，很少有研究验证这些因素间的作用系数和路径关系。并且，大部分研究样本量太少，依从性的测评工具也多为自设问卷，且未报道信效度。在将来的研究中可以扩大样本量，关注各因素间的路径关系和影响程度，并且使用正确的测量工具评价依从性。

【关键词】 人工关节置换术；康复训练；依从性；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.008

【中图分类号】 R493 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)16-0041-05